Приложение N 18. Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приложение N 18
к Тарифному соглашению в сфере обязательного
медицинского страхования на территории
Нижегородской области на 2013 год
от 29 декабря 2012 г.

Порядок
применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

27 февраля, 29 марта, 10 апреля, 13 июня, 23, 29 августа, 25 сентября, 9 октября, 25 декабря 2013 г.

1. Общие принципы и условия применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 9 октября 2013 г., в пункт 1.1 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в действие с 1 ноября 2013 г. и действующие по 31 декабря 2013 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы по ОМС) в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее - СМО), участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

На территории Нижегородской области устанавливаются тарифы по ОМС, применяемые для группы медицинских организаций или индивидуальные. Перечень медицинских организаций, входящих в конкретную группу, определяется приказом министерства здравоохранения Нижегородской области. Индивидуальные тарифы по ОМС - это тарифы, учитывающие специфику оказания медицинской помощи в конкретных медицинских организациях.

Тарифы по ОМС дифференцируются по видам и профилям медицинской помощи, с учетом уровней медицинских организаций и по категориям населения (взрослое, детское).

Тариф по ОМС на оплату законченного случая лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства, законченный случай лечения в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравом России, законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, на проведение гемодиализа, исследований, обследования в центрах здоровья, при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью, при проведении медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них применяется вне зависимости от уровня медицинской организации.

1.2. Тарифы по ОМС применяются с даты, определенной настоящим Тарифным соглашением, и действуют в течение финансового года. При введении в течение финансового года новых тарифов по ОМС, ранее действовавшие тарифы по ОМС применению не подлежат.

При формировании реестра счетов по законченным случаям оказания медицинской помощи применяются тарифы по ОМС, действующие на момент окончания лечения.

Тарифы по ОМС применяются в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными разделом VIII Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2013 год, утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 25.12.2012 N 952 (далее - Программа).

Тарифы по ОМС могут корректироваться способом введения коэффициентов увеличения (уменьшения) стоимости медицинской помощи, то есть установление коэффициента индексации. При установлении коэффициента индексации тарифы по ОМС применяются с соответствующим коэффициентом с даты его введения.

Индексация тарифов по ОМС производится путем установления коэффициента индексации к ранее утвержденным тарифам по ОМС в случае:

- повышения законодательными и исполнительными органами власти уровня оплаты труда;

- увеличения (уменьшения) доходов бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области).

В течение финансового года для отдельных медицинских организаций могут быть установлены индивидуальные коэффициенты индексации.

1.3.Тарифы по ОМС формируются с учетом нормативов объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансового обеспечения и включают виды затрат (расходов), установленных Территориальной программой ОМС.

1.4. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Нижегородской области лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется по видам, включенным в базовую программу ОМС, по способам и тарифам, действующим на территории Нижегородской области.

2. Схема оплаты медицинской помощи

2.1. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области производит финансирование СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансового обеспечения, которые из полученных средств оплачивают медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в рамках Территориальной программы ОМС.

2.2. Медицинские организации, работающие в сфере ОМС, используют тарифы по ОМС на медицинскую помощь, утвержденные в установленном порядке и применяют их для определения стоимости оказанной медицинской помощи и формирования реестра счетов и счетов, которые предоставляются СМО или ТФОМС Нижегородской области.

Медицинские организации формируют и направляют реестры счетов и счета в те страховые медицинские организации, где застрахован гражданин.

Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются в медицинских организациях с первого числа по последнее число отчетного месяца.

Вид реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС утверждается приказом ТФОМС Нижегородской области и доводится до участников ОМС.

2.3. Из полученных от ТФОМС Нижегородской области финансовых средств СМО производят оплату предъявленных реестров счетов и счетов за оказанную медицинскую помощь медицинскими организациями в соответствии с установленным способом оплаты медицинской помощи по утвержденным тарифам по ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

2.4. Реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинскими организациями представляются в СМО, с которым заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе и в электронном виде.

В случае если медицинская организация предъявила на оплату реестры счетов и счет за пролеченных больных за отчетный месяц позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, то СМО обязана их принять и оплатить.

В случае не включения информации о пролеченных больных за отчетный месяц дополнительные реестры счетов и счет за пролеченных больных, застрахованных в Нижегородской области, медицинскими организациями представляются СМО в установленном порядке, но не более чем за три предыдущих месяца.

2.5. Оплата реестров счетов и счета за оказание медицинской помощи производится СМО в следующем порядке:

2.5.1. СМО до 5 числа каждого месяца направляет в медицинскую организацию аванс в размере до 55% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за последние три месяца, с учетом остатка средств в медицинской организации после окончательного расчета за предыдущий период на основании заявки на авансирование медицинской помощи, представляемой медицинской организацией в СМО в срок до 25 числа месяца, предшествующего получению аванса;

2.5.2. Реестры счетов и счет оплачиваются СМО путем перечисления указанных средств на лицевой (расчетный) счет медицинской организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным, с учетом перечисленного аванса за отчетный месяц. СМО оплачивает реестры счетов и счет из полученных по заявке целевых средств от ТФОМС Нижегородской области.

2.5.3. При нехватке средств на оплату медицинской помощи СМО имеют право обратиться в ТФОМС Нижегородской области за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Нижегородской области.

2.5.4. Оплата конкретной медицинской организации медицинской помощи, оказанной в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС, осуществляется при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

3. Порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

3.1. Средства обязательного медицинского страхования используются медицинскими организациями по целевому назначению в соответствии со структурой утвержденного тарифа по ОМС.

4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Оплате при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях подлежат:

а) посещение:

- с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, в связи с диспансерным наблюдением, патронажем, медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, с иными целями, в том числе: разовые по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов в соответствии с действующим законодательством);

- в связи с оказанием неотложной помощи;

б) обращение по поводу заболевания.

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью, посещений с иными целями, неотложной помощи и обращений по поводу заболеваний.

4.1. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в "Центрах здоровья"

К посещениям центров здоровья относятся посещения:

- впервые обратившихся застрахованных для проведения комплексного обследования;

- обратившихся застрахованных для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

4.1.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:

- посещения застрахованных, впервые обратившихся к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых или детей, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования - КО);

- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае необходимости выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу законченного случая комплексного обследования, тарифам по ОМС одного или нескольких отдельных исследований и/или услуг, не входящих в перечень комплексного обследования, производится по результатам работы ежемесячно.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу, ведущему прием в Центре здоровья на основании "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (далее - Талон амбулаторного пациента), а также:

- для взрослых: на основании данных "Карты центра здоровья" (форма 025-ЦЗ/у), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья);

- для детей: на основании данных "Карты центра здоровья ребенка" (учетная форма 025-ЦЗ/у-2), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья ребенка).

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляются ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт центра здоровья" или "Карт центра здоровья ребенка" и "Талонов амбулаторного пациента".

4.1.2. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат: посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых или детей, тарифам одного или нескольких отдельных исследований и/или стоимости услуг производится на основании данных "Карты центра здоровья" или "Карты центра здоровья ребенка" и "Талона амбулаторного пациента" по результатам работы ежемесячно.

Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт центра здоровья" или "Карт центра здоровья ребенка" и "Талонов амбулаторного пациента".

4.2. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу диспансерного наблюдения, патронажа, посещений медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, иные цели, в том числе: разовые по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов

4.2.1. Оплате подлежат посещения по поводу диспансерного наблюдения, патронажа, посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием, разовые по поводу заболевания, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов по тарифам за одно посещение.

Оплате подлежат врачебные посещения к врачам специалистам по тарифам за одно посещение.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения с целью определения показаний для госпитализации, операции, консультаций в других медицинских организациях, предъявляются к оплате как одно посещение.

При неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности штатной численности врачами - терапевтами, врачами терапевтами-участковыми, врачами-педиатрами, врачами педиатрами-участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), а также при их временном отсутствии во врачебных амбулаториях, участковых больницах, оплате за счет средств ОМС подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) при наличии соответствующего приказа главного врача медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку. Оплата посещений к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) в данном случае производится по тарифу врача-специалиста, отдельные функции которого в соответствии с приказом возлагаются на них.

Оплате подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущего самостоятельный прием в фельдшерско-акушерских пунктах (далее - ФАП) по тарифам по ОМС для ФАП за одно посещение.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу или среднему медицинскому персоналу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного или истории развития ребенка и "Талонов амбулаторного пациента".

4.2.2. Оплате за счет средств ОМС не подлежат:

- работа в комиссии при военкоматах;

- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан;

- работа врачей детских дошкольно-школьных отделений амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб;

- посещения в дневных стационарах при поликлиниках;

- посещения на дому - в стационарах на дому;

- консультации врачами поликлиники больных, находящихся на стационарном лечении по заявкам стационаров;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.

4.3. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании неотложной помощи

Оплате подлежат врачебные посещения по поводу оказания неотложной помощи (в зависимости от места оказания), в том числе посещения травмпунктов, по тарифам за одно посещение.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных журнала записи амбулаторных больных (форма N 074/у), "Карты амбулаторного больного" (форма N 025/У), "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025/у).

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. N 1338 форма N 025/У исключена из Перечня форм первичной медицинской документации

См. также приказ Минздрава РФ от 3 сентября 2003 г. N 431 "Об утверждении учетной формы N 025/у-11 "Талон амбулаторного пациента"

Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного или истории развития ребенка.

4.4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Оплате подлежат обращения по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Реестр счетов и счет заполняются по обращениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (с кодировкой по пункту 16: цель посещения -1-заболевание).

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного (историй развития ребенка) и "Талонов амбулаторного пациента".

4.5. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра

4.5.1. При проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:

а) законченный случай проведения первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения (законченный случай диспансеризации);

Проведение I этапа диспансеризации инвалидов Великой Отечественной войны, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и лиц, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) оплата осуществляется по тарифам ОМС, утвержденным приложением N 21 к Дополнительному соглашению от 27 февраля 2013 года к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года "Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактического медицинского осмотра", соответствующим ближайшей возрастной категории, а именно:

1.) Диспансеризация женщин:

возрастной группы 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 21, 24, 27, 30, 33, 36 лет;

возрастной группы 38, 40, 44, 46 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 39, 45 лет;

возрастной группы 41, 43, 47, 49, 53, 55, 59, 61, 65, 67, 71, 73, 77, 79, 83, 85, 89, 91, 95, 97 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 42, 48, 54, 60, 66, 72, 78, 84, 90, 96 лет;

возрастной группы 50, 52, 56, 58, 62, 64, 68, 70, 74, 76, 80, 82, 86, 88, 92, 94, 98, 100 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99;

2.) Диспансеризация мужчин:

возрастной группы 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 21, 24, 27, 20, 33, 36 лет;

возрастной группы 38, 40, 44, 46 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 39, 45 лет;

возрастной группы 41, 43, 47, 49, 53, 55, 59, 61, 65, 67, 71, 73, 77, 79, 83, 85, 89, 91, 95, 97 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 42, 48, 54, 60, 66, 72, 78, 84, 90, 96 лет;

возрастной группы 50, 52, 56, 58, 62, 64, 68, 70, 74, 76, 80, 82, 86, 88, 92, 94, 98, 100 лет - по тарифу, установленному для возрастной группы 51, 57, 63, 69, 75, 81, 87, 93, 99 лет.

б) законченный случай проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения (законченный случай профилактического осмотра);

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим диспансеризацию первого этапа или профилактический медицинский осмотр на основании данных "Медицинской карты амбулаторного больного" (форма N 025/у-04) и/или "Карты учета диспансеризации (профилактических осмотров) и "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025/у-04).

Случай диспансеризации 1 этапа или профилактического медицинского осмотра считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина.

в) посещения к врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), фельдшеру фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по проведению диспансеризации) (далее - врач-терапевт) застрахованных, нуждающихся в прохождении второго этапа диспансеризации по результатам первого этапа диспансеризации, с учетом проведения одного или нескольких осмотров (консультаций) врачами-специалистами и одного или нескольких отдельных лабораторных и функциональных исследований.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу посещения застрахованных, нуждающихся в прохождении второго этапа диспансеризации к врачу-терапевту, тарифам осмотра (консультирования) врача-специалиста и тарифам одного или нескольких отдельных лабораторных и функциональных исследований производится на основании данных "Медицинской карты амбулаторного больного" (форма N 025/у-04) и/или "Карты учета диспансеризации (профилактических осмотров) и "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025/у-04) по результатам работы ежемесячно.

4.5.2. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры амбулаторной медицинской помощи, и медицинской помощи, оказанной врачами, проводившими диспансеризацию определенных групп взрослого населения и/или профилактический медицинский осмотр.

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного и "Талонов амбулаторного пациента".

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 25 сентября 2013 г., в пункт 4.6 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2013 г. по 31 декабря 2013 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью

4.6.1. Оплате подлежит законченный случай проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную и патронатную семью (законченный случай диспансеризации).

4.6.2. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 и "Карты диспансеризации несовершеннолетнего" N 030-Д/с/у-13.

4.6.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры амбулаторной медицинской помощи, и медицинской помощи, оказанной врачами, проводившими диспансеризацию диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карты диспансеризации несовершеннолетнего" и "Талонов амбулаторного пациента".

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 23 августа 2013 г., раздел 4 настоящего приложения дополнен пунктом 4.7, действующим с 1 августа 2013 г. по 31 декабря 2013 г.

4.7. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них

4.7.1. Оплате подлежит законченный случай проведения медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) несовершеннолетних, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (законченный случай медицинских осмотров несовершеннолетних).

4.7.2. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим медицинские осмотры несовершеннолетних на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 и "Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" N 030-ПО/у-12, утвержденной Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1346н.

4.7.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры амбулаторной медицинской помощи, оказанной врачами, проводившими медицинские осмотры несовершеннолетних.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего" и "Талонов амбулаторного пациента".

5. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании стоматологической помощи

При оказании стоматологической помощи оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) по тарифам по ОМС.

Формирование реестра счетов и счета стоматологической помощи производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами-стоматологами (зубными врачами) УЕТ на основании "Дневника работы врача-стоматолога" форма N 039-2-У.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату стоматологической помощи.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стоматологического больного.

6. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании стационарной медицинской помощи

Оплате при оказании стационарной медицинской помощи подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

б) законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства;

в) законченный случай лечения в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравом России.

При предоставлении в соответствии с законодательством Российской Федерации одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю права на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему стационарной медицинской помощи в стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включаются расходы на создание условий пребывания, включая предоставление спального места и питания.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 25 декабря 2013 г., в пункт 6.1 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в действие с 1 декабря 2013 г. и действующие по 31 декабря 2013 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.1. Порядок оплаты стационарной медицинской помощи, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

КСГ подразделяются на два раздела: терапевтические клинико-статистические группы заболеваний (приложение N 29) и хирургические клинико-статистические группы заболеваний (при выполнении оперативных вмешательств) (приложение N 30).

Расшифровка терапевтических групп осуществляется по МКБ-10 в соответствии с приложением N 31 к настоящему Дополнительному соглашению.

Расшифровка хирургических групп осуществляется по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н, в соответствии с приложением N 32 к настоящему Дополнительному соглашению.

Оплата по хирургической КСГ осуществляется в случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено оперативное вмешательство. Для осуществления отнесения случая к хирургической КСГ медицинские организации обязаны вести учет выполненных оперативных вмешательств пациентам.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось оперативное вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний, независимо от профиля койки.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико-статистической группы заболеваний.

Оплата по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется на основе следующих параметров:

- базовая ставка на оплату стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ) (приложение N 7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2013 год от 29 декабря 2012 года);

- коэффициент относительной затратоемкости КСГ, учитывающий:

а) возрастные категории пациента (дети - от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней и взрослые - 18 лет и старше);

б) уровень оснащенности и профильности медицинской организации.

В зависимости от возрастной категории пациента, уровня оснащенности и профильности, медицинские организации разделены на группы: первую группу - I (приложение N 33) и вторую группу - II (приложение N 34), применяющие различные коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, указанные в приложениях N 29 и N 30.

Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) для i медицинской организации определятся по следующей формуле:

, где,

j - клинико-статистическая группа;

БС - базовая ставка (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка);

КЗj - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j.

Затраты по лечению больных в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии учтены в тарифах по законченному случаю лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ.

По мере необходимости и развития способа оплаты по КСГ комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области могут устанавливаться дополнительные поправочные коэффициенты:

- управленческий коэффициент по КСГ;

- коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи;

- коэффициент сложности курации пациентов.

Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

1. для терапевтических КСГ:

1.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, предъявляется к оплате при условии выполнения объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (далее - СМП) и фактической длительности лечения не менее 50% нормативного срока, установленного СМП, утвержденных приказами министерства здравоохранения Российской Федерации, в случае их отсутствия - приказами министерства здравоохранения Нижегородской области;

1.2. за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую терапевтическую клинико-статистическую группу заболеваний, с фактической длительностью лечения менее 50% нормативного срока, установленного СМП, предъявляется к оплате по стоимости КСГ при выполнении в полном объеме диагностических мероприятий и/или достижении ожидаемого результата лечения, с учетом этапов контроля качества медицинской помощи. В случае, если объемы диагностических мероприятий не выполнены и/или ожидаемый результат лечения не достигнут, оплата осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

1.3. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент переведен в другую медицинскую организацию, выписан по независящим от медицинской организации причинам - карантин, самовольный уход и т.п., в связи со смертью пациента) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

2. для хирургических КСГ:

2.1. за законченный случай лечения заболевания, включенного в хирургическую КСГ, предъявляется к оплате независимо от сроков госпитализации, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата случая (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений) требующих круглосуточного наблюдения), при благоприятном ближайшем клиническом прогнозе. В случае летального исхода по независящим от медицинской организации причинам оплата за законченный случай осуществляется при выполнении оперативного вмешательства и реанимационных мероприятий в полном объеме, что подтверждается результатами экспертизы качества медицинской помощи;

2.2. оплата незавершенного случая лечения пациента (пациент выписан до достижения клинически ожидаемого результата и/или недостижения стабилизации состояния, отсутствия благоприятного ближайшего клинического прогноза, невыполнения хирургического вмешательства в полном объеме) осуществляется за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

3. особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ:

3.1. если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько оперативных вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости;

3.2. при переводе застрахованного по медицинским показаниям из терапевтического отделения в хирургическое отделение для выполнения неотложного оперативного вмешательства оплате подлежат оба случая;

3.3. в случае госпитализации беременной женщины досрочно до родов нахождение ее в отделении патологии беременных оплачивается по стоимости 1 койко-дня для оплаты незавершенного случая лечения с учетом КСГ (приложение N 35), но не более стоимости КСГ;

3.4. при изменении стоимости КСГ в период лечения пациента, оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии со стоимостью КСГ, установленной на день выписки больного.

3.5. Случай госпитализации беременной женщины по медицинским показаниям в отделение патологии беременных, закончившийся родоразрешением, оплачивается по двум соответствующим КСГ. При этом порядок оказания медицинской помощи в отделении патологии беременности должен быть выполнен в полном объеме.

3.6. Случай лечения при госпитализации пациентов по КСГ "Ожоги и отморожения с площадью поражения от 10% до 30%, либо с развитием ожоговой болезни", когда пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай, меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплачивается по терапевтической группе.

3.7. Условием отнесения случая лечения при госпитализации пациента по КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма" является травмы в двух и более анатомических областях (голова-шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела плюс как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N 17, T79.4.

3.8. Условием отнесения случая госпитализации к КСГ "Лечение остеомиелита многоэтапное или комбинированное" является комбинированное или многоэтапное лечение остеомиелита, включающее в себя 2 и более оперативных вмешательства: наложение аппарата внешней фиксации под контролем ЭОП; замещение костного дефекта мягких тканей; применение физических методов воздействия (кавитация, водоструйные технологии).

3.9. Применение группы КСГ "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного образования" осуществляется в случае, если при госпитализации пациента у него при дообследовании выявляется онкологическое заболевание, в дальнейшем пациент переводится (выписывается) для лечения в другие медицинские организации. Формирование группы для оплаты осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "В".

4. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

5. Использование средств ОМС, полученных за стационарную медицинскую помощь, оплачиваемую по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую КСГ, осуществляется следующим образом:

N/N	Наименование	Расходы всего (%)	Удельный вес по статьям расходов (%):
			Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	Медикаменты	Расходы на текущее содержание медицинских организаций, включая расходы на питание, мягкий инвентарь и коммунальные услуги
1.	для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе	100%	не более 66%	не менее 15%	не более 19%
2.	для ГБУЗ НО "Нижегородский областной онкологический диспансер"	100%	не более 48%	не менее 41%	не более 11%
3.	для ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница"	100%	не более 61%	не менее 22%	не более 17%
4.	для детских больниц, юридических лиц	100%	не более 65%	не менее 17%	не более 18%
5.	для родильных домов, юридических лиц	100%	не более 68%	не менее 20%	не более 12%
6.	для всех медицинских организаций, не указанных выше	100%	не более 58%	не менее 20%	не более 22%

6.2. Порядок применения тарифа по ОМС за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства или законченный случай лечения в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравом России

Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства или законченный случай лечения в соответствии со стандартами, устанавливаемыми Минздравом России.

Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

1) законченный случай оказания стационарной медицинской помощи предъявляется к оплате при условии выполнения технологии оказания медицинской помощи и фактической длительности лечения не менее 85% или более 100% нормативного срока, установленного стандартом медицинской помощи (далее - СМП);

2) случаи оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения от 70 до 85% нормативного срока, установленного СМП, предъявляются к оплате по стоимости СМП при выполнении в полном объеме диагностических мероприятий и достижении ожидаемого результата лечения, что подтверждается результатами медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи;

3) при невыполнении СМП случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня, рассчитанного исходя из расчета стоимости законченного случая лечения и числа дней лечения по СМП, но не более его стоимости, в следующих случаях:

- фактическая длительность лечения менее 70% нормативного срока, установленного СМП;

- в связи с переводом пациента для оказания медицинской помощи в другое отделение или другую медицинскую организацию;

- в связи с выпиской пациента по независящим от медицинской организации причинам (карантин, самовольный уход и т.п.)

- в связи со смертью пациента.

При оказании медицинской помощи в первичном сосудистом отделении или региональном сосудистом центре с проведением тромболитической терапии, и в случае перевода пациента в этот же день или на другой день в региональный сосудистый центр, другое отделение или другую профильную медицинскую организацию, медицинская помощь оплачивается по тарифу: "Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам в течение 1 - 2 дней в первичном сосудистом отделении (ПСО) или региональном сосудистом центре (РСЦ), при переводе их в РСЦ, другое отделение или другую профильную медицинскую организацию для проведения хирургического лечения в соответствии с порядком оказания медицинской помощи с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4) законченный случай оказания стационарной медицинской помощи с применением неинвазивных методов лечения, в том числе дистанционной литотрипсии, предъявляется к оплате при условии выполнения технологии оказания медицинской помощи независимо от фактической длительности лечения и числа сеансов проведения дистанционной литотрипсии, при выполнении в полном объеме диагностических мероприятий и достижении ожидаемого результата лечения.

При не достижении ожидаемого результата лечения случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате исходя из 90% стоимости законченного случая.

В случае отказа больного от дальнейшего лечения, в связи с выпиской пациента по независящим от медицинской организации причинам (самовольный уход и т.п.), случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня урологического профиля.

Для оплаты медицинской помощи в первичных сосудистых отделениях и региональном сосудистом центре день поступления в отделение, в случае, если диагноз острого нарушения мозгового кровообращения или острого коронарного синдрома не подтверждается и день выписки или перевода в другое отделение (медицинскую организацию) считается за один день лечения. При формировании реестра счетов и счета учету подлежит день поступления и оплачивается по профилю койки "острые нарушения мозгового кровообращения (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)" или "болезни системы кровообращения кардиологического профиля (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)".

В случае досуточной летальности предъявляется к оплате по стоимости одного дня лечения: "острые нарушения мозгового кровообращения (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)" или "болезни системы кровообращения кардиологического профиля (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)".

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 13 июня 2013 г., раздел 7 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2013 г. по 31 декабря 2013 г.

См. текст раздела в предыдущей редакции

7. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому

Оплата медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах всех типов (далее - дневных стационарах) осуществляется за законченный случай лечения на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической группы в соответствии с МКБ-10.

Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

1) законченный случай оказания медицинской помощи в дневных стационарах предъявляется к оплате при условии выполнения технологии оказания медицинской помощи независимо от фактического количества пациенто-дней;

2) случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 пациенто-дня дневного стационара, независимого от профиля койки, группы нозологий и кода МКБ-10, но не более стоимости законченного случая лечения определенной нозологической группы в соответствии с МКБ-10, в следующих случаях:

- в связи с переводом пациента для оказания медицинской помощи в другое отделение или другую медицинскую организацию;

- в связи с выпиской пациента по независящим от медицинской организации причинам (карантин, самовольный уход и т.п.)

- в связи со смертью пациента.

При совпадении сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, или в другом дневном стационаре одной и той же медицинской организации, или в дневном стационаре другой медицинской организации, отклоняются от оплаты оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой СМО и ТФОМС Нижегородской области.

Независимо от оплаты оказанной медицинской помощи, медицинские организации ведут учет фактического количества пациенто-дней в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна совпадать с датой начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна совпадать с датой выписки из круглосуточного стационара.

Оказание медицинской помощи в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания осуществляется по пяти (или шестидневному) режиму в 1 - 2 смены.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003/у, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

8. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации

При оказании медицинской помощи в приемных отделениях стационаров оплате подлежит посещение по тарифам по ОМС.

Реестр счетов и счет на оплату случая оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, заполняются на основании "Журнала регистрации амбулаторных больных" форма N 074/у и форма N 39/у-02.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации.

9. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении сеанса амбулаторного гемодиализа, перитонеального диализа, острого гемодиализа, продленной гемофильтрации

Оплате по тарифам по ОМС подлежит:

- сеанс амбулаторного гемодиализа;

- сеанс острого гемодиализа, продленной гемофильтрации;

- сеанс перитонеального диализа.

Формирование реестра счетов и счета на оплату медицинских услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании:

- карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у) при проведении амбулаторного гемодиализа;

- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса острого гемодиализа;

- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса продленной гемофильтрации;

- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист" (по форме, утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.06.2011 N 942 "Об организации в Нижегородской области проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа") при проведении сеанса перитонеального диализа.

Оплата услуг по проведению сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации производится независимо от оплаты медицинской помощи, оказанной больному, по профилю койки или законченному случаю.

Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации, перитонеального диализа.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), диализных карт, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного, отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист". При отсутствии вышеуказанных карт (отчетов) в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

10. Порядок применения тарифов по ОМС для Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Клинический диагностический центр" (далее - ГБУЗ НОКДЦ)

10.1. Оплате подлежат врачебные консультативные посещения к врачам специалистам по тарифам по ОМС.

Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами, производится по результатам работы ежемесячно.

В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб ГБУЗ НОКДЦ;

- консультации врачами-специалистами-консультантами больных, находящихся на лечении в стационаре краткосрочного пребывания по его заявке;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара краткосрочного пребывания по заявкам врачей-специалистов-консультантов.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента". Заполненный Реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала консультативных заключений, утвержденных приказом департамента здравоохранения Нижегородской области от 28.11.2005 N 1040-в "О введении формы учетной документации".

10.2. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) диагностических услуг по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

Формирование реестра счетов и счета на оплату диагностических услуг в соответствии с классификатором медицинских услуг ГБУЗНОКДЦ, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным УЕТ на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала учета работы врача ультразвуковой диагностики, журнала регистрации анализов и их результатов (форма N 250/у), рабочего журнала лабораторных исследований (форма N 251/у), журнала регистраций исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики (форма N 157/у-93), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у), журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала введения радиофармпрепаратов пациентам, журнала регистрации микробиологических и паразитологических исследований (форма N 252/у), рабочего журнала микробиологических исследований (форма N 253/у), журнала регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов (форма N 254/у).

10.3. Оплате подлежит 1 услуга по тарифам по ОМС.

Формирование реестра счетов и счета на оплату отдельных видов диагностических услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату отдельных видов диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторного больного (форма N 025/у-04) и журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

10.4. Оплата медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания производится за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства.

Оплате подлежит стоимость лечения независимо от сроков пребывания больного в стационаре краткосрочного пребывания.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарного больного (форма 003/у). При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

11. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении отдельных видов диагностических услуг: компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии, селективной коронарографии

Оплате подлежит 1 услуга по тарифам по ОМС.

Формирование реестра счетов и счета на оплату отдельных видов диагностических услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании данных направлений на КТ-исследование и /или МРТ-исследование, селективную коронарографию и журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату отдельных видов диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение журнала регистрации направлений с приложением копий направлений на исследование и журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

Оплата по отдельным видам диагностических услуг производится независимо от оплаты медицинской помощи.

12. Порядок применения тарифов по ОМС при амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Оплате подлежит медицинская помощь, оказанная прикрепившимся к медицинской организации - юридическому лицу, имеющему в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу (далее - Фондодержатель), гражданам, исходя из утвержденного норматива на одного гражданина в условиях Частичного фондодержания (далее - подушевой норматив) с использованием половозрастных коэффициентов затрат на оплату медицинской помощи и численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, по состоянию на 1 число расчетного квартала.

Подушевое финансовое обеспечение Фондодержателя (Частичное фондодержание) устанавливает размер финансовых средств, предназначенных для финансирования оказания медицинской помощи по ОМС прикрепившихся к Фондодержателю граждан, и учитывает различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола и возраста.

Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя и финансирования Фондодержателя осуществляется в соответствии с Положением о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием), утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС Нижегородской области от 22.07.2011 N 1279/247-о.

Размер Частичного фондодержания рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы Частичного фондодержания на каждый месяц отчетного квартала, на основании утвержденного подушевого норматива.

Финансовый норматив на одного гражданина (подушевой норматив) выполняет функцию тарифов по ОМС и утверждается настоящим Соглашением.

Расчеты между СМО и Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет". Авансирование Фондодержателя производится в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и настоящим Порядком.

По результатам работы ежемесячно Фондодержатель и медицинская организация - Исполнитель формируют реестры счетов и счета за пролеченных граждан, прикрепленных к Фондодержателю.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" и на основании данных "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре" в соответствии с разделами 4 и 7 настоящего Порядка.

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляются ежемесячно СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у) и "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре" (форма N 003-2/у).

13. Порядок применения тарифов по ОМС за вызов скорой медицинской помощи

Оплате по тарифам по ОМС при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации подлежат:

- вызов врачебной линейной бригады;

- вызов врачебной специализированной бригады;

- вызов фельдшерской бригады

Реестр счетов и счета на оплату вызов врачебной линейной или врачебной специализированной бригады или фельдшерской бригады заполняются на основании "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), "Сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талона к нему" (форма N 114/у), утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), талона к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи (форма N 114/у).

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры вызовов.

14. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

14.1. Оплате по тарифам по ОМС подлежит законченный случай проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (законченный случай ЭКО).

Законченным случаем программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки.

14.2. Реестр счетов и счет заполняются на основании данных "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н - приложение N 3), направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (форма по приложению N 1 к информационно-методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2013 года N 15-4/10/2-1326).

14.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры медицинской помощи по проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре).

от министерства здравоохранения Нижегородской области:

Министр здравоохранения Нижегородской области

_________________ А.В. Карцевский

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области:

Директор

_________________ Е.И. Хлабутина

от Нижегородской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации:

Председатель

_________________ Л.В. Лукичева

от Нижегородского отделения Российской медицинской ассоциации:

Председатель правления

_________________ Г.А. Ганичев

от филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Нижнем Новгороде:

Директор

_________________ И.Р. Голубева

от филиала ЗАО "Капитал Медицинское страхование" в г. Нижнем Новгороде:

Исполнительный директор

_________________ Т.В. Платонова

от Нижегородского филиала ОАО "РОСНО-МС":

Директор

_________________ В.А. Емелина

от Нижегородского филиала ООО "СМК РЕСО-МЕД":

Директор

_________________ И.М. Кулакова