Приложение 1. Заявление

Приложение 1

На фирменном бланке организации

исх. N _______ от _________ (регистрационный номер заявителя)

И.о. руководителя региональной службы по тарифам Нижегородской области А.В. Семенникову

Заявление

Основания для рассмотрения: ______________________________________

Метод регулирования тарифов, с указанием обоснования выбора метода регулирования тарифов:

_________________________________________________________________

Предлагаемые к установлению тарифы:

	Год*	Вид тарифа 1**		Вид тарифа 2**
		С 1 января по 30 июня	С 1 июля по 31 декабря	С 1 января по 30 июня	С 1 июля по 31 декабря
Одноставочный, руб./куб. м	2015
	2016
	2017
Двухставочный	х	х	х	х	х
ставка за содержание централизованных систем, руб./куб. м в час	2015
	2016
	2017
ставка за объем, руб./куб. м	2015
	2016
	2017
Население	х	х	х	х	х
Одноставочный, руб./куб. м	2015
	2016
	2017
Двухставочный	х	х	х	х	х
ставка за содержание централизованных систем, руб./куб. м в час	2015
	2016
	2017
ставка за объем, руб./куб. м	2015
	2016
	2017

Примечание:

* В случае предложения по установлению долгосрочных тарифов, указываются тарифы на каждый год долгосрочного периода регулирования.

** Вид тарифов указывается в зависимости от осуществляемого вида деятельности.

Предлагаемые к установлению долгосрочные параметры регулирования для регулируемых организаций, в отношении которых тарифы устанавливаются на долгосрочный период регулирования с использованием метода индексации установленных тарифов*:

Год	Базовый уровень операционных расходов	Индекс эффективности операционных расходов	Нормативный уровень прибыли	Уровень потерь воды	Удельный расход электрической энергии
	тыс. руб.	%	%
2015
2016
2017

* Заполняется в случае предложения об установлении долгосрочных тарифов

Сведения о заявителе:

Заявитель:__________________________________________________________ _

(Полное наименование организации)

Реквизиты организации:________________________________________________

(ИНН, КПП, ОКПО, ОКАТО, ОКОГУ)

Юридический адрес:__________________________________________________

Почтовый адрес:______________________________________________________

Адрес электронной почты:______________________________________________

Руководитель организации:_____________________________________________

(полностью Ф.И.О.)

Приложение: расчетные и обосновывающие материалы, всего (количество томов и листов):

1 том _____ листов;

2 том _____ листов;

...........................;

N том _____ листов.

Итого:_____ листов.

Руководитель организации
	(расшифровка подписи)

Заявление подписывается руководителем или иным уполномоченным лицом организации с приложением подлинника или заверенной заявителем копии доверенности и заверяется печатью заявителя.

Информация об исполнителе (ФИО исполнителя, номер телефона) указывается в левом нижнем углу лицевой или оборотной стороны последнего листа документа.