Приложение 2. Акт обследования объекта перед проведением работ

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 19 февраля 2018 г. N 622

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
(с изменениями от 19 февраля 2018 г.)

Акт
объекта перед проведением работ

г. Дзержинск

"____" _________ 20___ г.

Представитель уполномоченного органа _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(должность, Ф.И.О.)

представитель структурного подразделения администрации города, в ведении которого находятся вопросы организации благоустройства и озеленения территории ________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(должность, Ф.И.О. представителя заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. представителя пользователя инженерных сооружений и коммуникаций, находящихся в зоне работ)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О.)

в результате обследования объекта, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

Установлены объемы нарушаемого благоустройства:

Вид нарушаемого благоустройства	Характеристика	Единица измерения	Объем
Проезжая часть
Бортовый камень
Тротуар
Отмостка
Зеленая зона
Деревья и кустарники
Спортивная, детская площадка
Пустырь
Иное

Подписи лиц, проводивших обследование:

____________________________ подпись

(________________________________) Ф.И.О

____________________________ подпись

(________________________________) Ф.И.О

____________________________ подпись

(________________________________) Ф.И.О

____________________________ подпись

(________________________________) Ф.И.О