Приложение 5. Справка о последнем месте жительства умершего гражданина

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача населению документов,
справок, выписок из домовых и
похозяйственных книг"

Место углового штампа учреждения

Справка
о последнем месте жительства умершего гражданина

Выдана в том, что умерший (ая) ______________________________________________________,

(Ф. И .О.)

постоянно с _______ до дня смерти (дата смерти) проживал (а) согласно регистрации по адресу:

____________________________________________________________________ ______________.

Совместно с гр. (Ф. И. О.) постоянно на день смерти проживали (и продолжают проживать) согласно регистрации по вышеуказанному адресу его (ее):

1.__________________________________________________________________ ______ (Ф. И. О.)

2. ________________________________________________________________________ (Ф. И. О.)

3. ________________________________________________________________________ (Ф. И. О.)

Справка выдана для представления в нотариальную контору.

___________________________________

Должность, Ф. И. О. выдавшего справку

М. П.