Приложение 16. Порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 16
к Соглашению в сфере обязательного
медицинского страхования на территории
Нижегородской области на 2012 год
от 30 декабря 2011 г.

Порядок
применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. Общие принципы и условия применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1.1. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы по ОМС) в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее СМО), участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

На территории Нижегородской области устанавливаются тарифы по ОМС, применяемые для группы медицинских организаций или индивидуальные. Перечень медицинских организаций, входящих в конкретную группу, определяется приказом министерства здравоохранения Нижегородской области. Индивидуальные тарифы по ОМС - это тарифы, учитывающие специфику оказания медицинской помощи в конкретных медицинских организациях.

Тарифы по ОМС дифференцируются по видам и профилям медицинской помощи, с учетом уровней медицинских организаций и по категориям населения (взрослое, детское).

Тариф по ОМС на оплату законченного случая лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства, на проведение гемодиализа, исследований, обследования в центрах здоровья, диспансеризации 14-летних подростков применяется вне зависимости от уровня медицинской организации.

1.2. Тарифы по ОМС применяются с даты, определенной настоящим Соглашением, и действуют в течение финансового года. При введении в течение финансового года новых тарифов по ОМС, ранее действовавшие тарифы по ОМС применению не подлежат.

При формировании реестра счетов по законченным случаям оказания медицинской помощи применяются тарифы по ОМС, действующие на момент окончания лечения.

Тарифы по ОМС применяются в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными разделом VI Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год, утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 21.12.2011 N 1063 (далее - Программа).

Тарифы по ОМС могут корректироваться способом введения коэффициентов увеличения стоимости медицинской помощи, т.е. установление коэффициента индексации. При установлении коэффициента индексации тарифы по ОМС применяются с соответствующим коэффициентом с даты его введения.

Индексация тарифов по ОМС производится путем установления коэффициента индексации к ранее утвержденным тарифам по ОМС в случае:

- повышения законодательными и исполнительными органами власти уровня оплаты труда;

- увеличения (уменьшения) доходов бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области).

В течение финансового года для отдельных медицинских организаций могут быть установлены индивидуальные коэффициенты индексации.

1.3. Расчет тарифов по ОМС осуществляется на единицу объема медицинской помощи (1 койко-день или законченный случай госпитализации в больничных учреждениях, 1 посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, 1 вызов скорой медицинской помощи), на 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ), на медицинскую услугу, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Тарифы по ОМС формируются с учетом нормативов объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевого норматива финансового обеспечения и включают виды затрат (расходов), установленных Территориальной программой ОМС.

2. Схема оплаты медицинской помощи

2.1. Финансовые средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области производит финансирование СМО по дифференцированному подушевому нормативу финансового обеспечения, которые из полученных средств оплачивают медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в рамках Территориальной программы ОМС.

2.2. Медицинские организации, работающие в сфере ОМС, используют тарифы по ОМС на медицинскую помощь, утвержденные в установленном порядке и применяют их для определения стоимости оказанной медицинской помощи и формирования реестра счетов и счетов, которые предоставляются СМО или ТФОМС Нижегородской области.

Медицинские организации формируют и направляют реестры счетов и счета в те страховые медицинские организации, где застрахован гражданин.

Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются в медицинских организациях с первого числа по последнее число отчетного месяца.

Вид реестра счета на оплату медицинской помощи по ОМС утверждается приказом ТФОМС Нижегородской области и доводится до участников ОМС.

2.3. Из полученных от ТФОМС Нижегородской области финансовых средств СМО, производят оплату предъявленных реестров счетов и счетов за оказанную медицинскую помощь медицинскими организациями в соответствии с установленным способом оплаты медицинской помощи по утвержденным тарифам по ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

2.4. Реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинскими организациями представляются в СМО, с которым заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе и в электронном виде.

В случае если медицинская организация предъявила на оплату реестры счетов и счет за пролеченных больных за отчетный месяц позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, то СМО обязана их принять и оплатить.

В случае не включения информации о пролеченных больных за отчетный месяц дополнительные реестры счетов и счет за пролеченных больных, застрахованных в Нижегородской области, медицинскими организациями представляются СМО в установленном порядке, но не более чем за три предыдущих месяца.

2.5. Оплата счетов за оказание медицинской помощи производится СМО в следующем порядке:

2.5.1. СМО до 5 числа каждого месяца направляет в медицинскую организацию аванс в размере до 70% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с учетом остатка средств в медицинской организации после окончательного расчета за предыдущий период на основании заявки на авансирование медицинской помощи, представляемой медицинской организацией в СМО в срок до 25 числа месяца, предшествующего получению аванса;

2.5.2. реестры счетов и счет оплачиваются СМО путем перечисления указанных средств на лицевой счет медицинской организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным, с учетом перечисленного аванса за отчетный месяц.

2.5.3. При нехватке средств на оплату медицинской помощи СМО имеют право обратиться в ТФОМС Нижегородской области за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС Нижегородской области.

2.5.4. Оплата конкретной медицинской организации медицинской помощи, оказанной им в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, входящих в территориальную программу ОМС, осуществляется при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

3. Порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

3.1. Средства обязательного медицинского страхования используются медицинскими организациями в соответствии со структурой утвержденного тарифа по ОМС.

4. Порядок применения тарифов по ОМС амбулаторной медицинской помощи (в том числе консультативных поликлиник)

4.1. Оплате подлежат врачебные посещения, в том числе по неотложной помощи, к врачам специалистам по тарифам за одно посещение по видам помощи, установленным Программой. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, предъявляются к оплате как одно посещение.

При неукомплектованности штатной численности врачами - терапевтами и врачами общей (семейной) практики, а также при их временном отсутствии во врачебных амбулаториях, участковых больницах, оплате за счет средств ОМС подлежат посещения в поликлинике и на дому к среднему медицинскому персоналу (фельдшерам) при наличии соответствующего приказа главного врача медицинской организации.

Оплате подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу, ведущего самостоятельный прием в фельдшерско-акушерских пунктах (далее - ФАП) по тарифам по ОМС для ФАП за одно посещение.

4.1.1. Оплате за счет средств ОМС не подлежат:

- работа в комиссии при военкоматах;

- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена воинская и приравненная к ней служба;

- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан;

- работа врачей детских дошкольно-школьных отделений амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций.

4.1.2. В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб;

- посещения в дневных стационарах при поликлиниках;

- посещения на дому - в стационарах на дому;

- консультации врачами поликлиники больных, находящихся на стационарном лечении по заявкам стационаров;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.

4.1.3. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента", в том числе по неотложной помощи в поликлиническом учреждении на основании данных журнала записи амбулаторных больных (форма N 074/у), по неотложной помощи на дому на основании "Карты вызова бригады неотложной помощи" в соответствии с формой N 110/У.

4.2. Оплате подлежит законченный случай проведения диспансеризации 14-летних подростков (законченный случай диспансеризации).

4.2.1. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачам, проводившим диспансеризацию 14-летних подростков на основании данных "Талона амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255.

4.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры амбулаторной медицинской помощи, и медицинской помощи, оказанной врачами, проводившими диспансеризацию 14-летних подростков.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт амбулаторного больного (историй развития ребенка) и "Талонов амбулаторного пациента".

5. Порядок применения тарифов по ОМС стоматологической помощи

5.1. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) стоматологической службы по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке.

5.2. Формирование реестра счетов и счета стоматологической помощи производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами-стоматологами (зубными врачами) УЕТ на основании "Дневника работы врача-стоматолога" форма N 039-2-У.

5.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату стоматологической помощи.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стоматологического больного.

6. Порядок применения тарифов по ОМС стационарной медицинской помощи

6.1. Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай госпитализации с учетом стандартов оказания медицинской помощи на основании тарифа профильного койко-дня.

Оплата лечения больных в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии оплачивается по отдельному тарифу профильного койко-дня с учетом реаниматологической помощи.

Виды медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств ОМС, при различных группах заболеваний установлен Программой.

Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

1) при отклонении фактического срока пребывания больного на койке в большую сторону, но не более чем на 15% от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число койко-дней;

2) при отклонении фактического срока пребывания больного на койке в стационаре в большую сторону, более чем на 15% от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число койко-дней. Доплата за дни превышения производится только при наличии решения врачебной комиссии медицинской организации, при этом в реестре делается отметка - "N и дата решения ВК". Данные случаи оказания медицинской помощи подлежат обязательной медико-экономической экспертизе, проводимой экспертами СМО и/или ТФОМС Нижегородской области.

В случае установления экспертами СМО и/или ТФОМС Нижегородской области (в том числе и при проведении плановой экспертизы) необоснованного увеличения сроков пребывания больного на койке, доплата, произведенная ранее за сверхнормативные койко-дни считается необоснованно предъявленной;

3) при отклонении фактического срока пребывания больного на койке в меньшую сторону менее, чем на 15% от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит нормативное число койко-дней;

4) при отклонении фактического срока пребывания больного на койке в меньшую сторону более, чем на 15% от нормативного, предусмотренного "Стандартами оказания медицинской помощи", оплате подлежит фактическое число койко-дней, проведенных больным.

Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарах (за исключением родильных домов и отделений родовспоможения), учет фактического количества койко-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за один день лечения, при формировании реестра учету подлежит день поступления;

- при переводе больного с одного профиля койки на другой день перевода остается за профилем койки, с которого переводится больной.

Для родильных домов и медицинских организаций, имеющих в своем составе родильные дома или отделения родовспоможения, учет фактического количества койко-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления в отделение для беременных и рожениц и день выписки из него считается за один койко-день и оплачивается по профилю койки для беременных и рожениц;

- день поступления в отделение патологии беременных и день перевода в отделение для беременных и рожениц считается за один койко-день и оплачивается по профилю койки для беременных и рожениц.

Для оплаты медицинской помощи в первичных сосудистых отделениях и региональном сосудистом центре день поступления в отделение, в случае, если диагноз острого нарушения мозгового кровообращения или острого инфаркта миокарда не подтверждается и день выписки или перевода в другое отделение (медицинскую организацию) считается за один день лечения. При формировании реестра счетов и счета учету подлежит день поступления и оплачивается по профилю койки "острые нарушения мозгового кровообращения (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)" или "болезни системы кровообращения кардиологического профиля (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)".

6.2. Оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства.

6.2.1. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:

1) законченный случай оказания стационарной медицинской помощи по стоимости стандарта медицинской помощи (далее - СМП) предъявляется к оплате при условии выполнения технологии оказания медицинской помощи и фактической длительности лечения не менее 85% или более 100% нормативного срока, установленного СМП, кроме случаев определенных подпунктом 2). пункта 6.2.1 настоящего Порядка;

2) случаи оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения от 70 до 85% нормативного срока, установленного СМП, предъявляются к оплате по стоимости СМП при выполнении в полном объеме диагностических мероприятий и достижении ожидаемого результата лечения, что подтверждается результатами медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи;

3) при невыполнении СМП случай оказания медицинской помощи предъявляется к оплате за фактическое количество дней пребывания больного по стоимости 1 койко-дня, рассчитанного исходя из расчета стоимости законченного случая лечения определенной нозологической формы и числа дней лечения по СМП, но не более его стоимости, в следующих случаях:

- фактическая длительность лечения менее 70% нормативного срока, установленного СМП;

- в связи с переводом пациента для оказания медицинской помощи в другое отделение или другую медицинскую организацию;

- в связи с выпиской пациента по независящим от медицинской организации причинам (карантин, самовольный уход и т.п.)

- в связи со смертью пациента.

6.2.2. В случае досуточной летальности предъявляется к оплате по стоимости одного дня лечения: "острые нарушения мозгового кровообращения (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)" или "болезни системы кровообращения кардиологического профиля (1 койко-день при неподтвержденном диагнозе для сосудистых центров)".

6.3. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной стационарами, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату в СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

6.4. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации. Для целей персонифицированного учета медицинских услуг представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в стационаре.

6.5. Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарных больных, выбывших из медицинской организации. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

7. Порядок применения тарифов по ОМС в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому

7.1. Оплате подлежит медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому (далее - дневных стационарах) в соответствии со СМП за законченный случай в соответствии с фактическим числом пациенто-дней, проведенных больным, но не более, чем предусмотрено СМП. При нахождении больного в дневном стационаре больше, чем предусмотрено СМП, оплате подлежит нормативное число пациенто-дней.

При наложении сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, или в другом дневном стационаре одной и той же медицинской организации, или в дневном стационаре другой медицинской организации, отклоняются от оплаты оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой СМО и ТФОМС Нижегородской области.

7.2. Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

7.3. Оказание медицинской помощи в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания осуществляется по пяти (или шестидневному) режиму в 1 - 2 смены.

7.4. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

7.5. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

7.6. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

7.7. Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

8. Порядок применения тарифов по ОМС в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации

8.1. Оплате подлежит посещение по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке.

8.2. Реестр счетов и счет на оплату случая оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, заполняются на основании "Журнала регистрации амбулаторных больных" форма N 074/у и форма N 39/у-02.

8.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

8.4. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации.

9. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении сеанса амбулаторного гемодиализа, перитонеального диализа, острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации

9.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежит:

- посещение (сеанс) по поводу амбулаторного гемодиализа;

- услуга (сеанс) острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации;

- сеанс перитонеального диализа.

9.2. Формирование реестра счетов и счета на оплату медицинских услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании:

- карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у) при посещении (сеансе) по поводу амбулаторного гемодиализа;

- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса острого гемодиализа;

- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса продленной гемофильтрации;

- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист" (по форме утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.06.2011 N 942 "Об организации в Нижегородской области проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа") при проведении сеанса перитонеального диализа.

Оплата услуг по проведению сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации производится независимо от оплаты медицинской помощи, оказанной больному, по профилю койки или законченному случаю.

9.3. Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации, перитонеального диализа.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение карт динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), диализных карт, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного, отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист". При отсутствии вышеуказанных карт (отчетов) в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

10. Порядок применения тарифов по ОМС для Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородский областной "Клинический диагностический центр" (далее - ГБУЗ НО КДЦ)

10.1. Порядок применения тарифов по ОМС для оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами:

10.1.1. Оплате подлежат врачебные консультативные посещения к врачам специалистам по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

10.1.2. Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами, производится по результатам работы ежемесячно.

В реестр не включаются:

- обследования врачами параклинических служб ГБУЗ НО КДЦ;

- консультации врачами-специалистами-консультантами больных, находящихся на лечении в стационаре краткосрочного пребывания по его заявке;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара краткосрочного пребывания по заявкам врачей-специалистов-консультантов.

10.1.3. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента". Заполненный Реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала консультативных заключений, утвержденных приказом департамента здравоохранения Нижегородской области от 28.11.2005 N 1040-в "О введении формы учетной документации".

10.2. Порядок применения тарифов по ОМС по оплате диагностических услуг:

10.2.1. Оплате подлежат условные единицы трудоемкости (УЕТ) диагностических услуг по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

10.2.2. Формирование реестра счетов и счета на оплату диагностических услуг в соответствии с классификатором медицинских услуг ГБУЗ НО КДЦ, утверждаемым министерством здравоохранения Нижегородской области производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным УЕТ на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

10.2.3. Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента и журнала учета работы врача ультразвуковой диагностики, журнала регистрации анализов и их результатов (форма N 250/у), рабочего журнала лабораторных исследований (форма N 251/у), журнала регистраций исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики (форма N 157/у-93), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у), журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала введения радиофармпрепаратов пациентам, журнала регистрации микробиологических и паразитологических исследований (форма N 252/у), рабочего журнала микробиологических исследований (форма N 253/у), журнала регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов (форма N 254/у).

10.3. Порядок применения тарифов по ОМС по оплате отдельных видов диагностических услуг:

10.3.1. Оплате подлежит 1 услуга по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

10.3.2. Формирование реестра счетов и счета на оплату отдельных видов диагностических услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании данных "Талона амбулаторного пациента".

10.3.3. Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату отдельных видов диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение талонов амбулаторного пациента, медицинских карт амбулаторного больного (форма N 025/у-04) и журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии (форма N 157/у-96), журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

10.4. Порядок применения тарифов по ОМС в стационаре краткосрочного пребывания:

10.4.1. Оплата медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания производится за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства.

Оплате подлежит стоимость лечения независимо от сроков пребывания больного в стационаре краткосрочного пребывания.

10.4.2. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания, заполняется на основании медицинской карты стационарного больного, выбывшего из медицинской организации, и представляется ежемесячно СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

10.4.3. Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной в стационаре краткосрочного пребывания.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт стационарного больного (форма 003/у). При отсутствии вышеуказанных карт в медицинских организациях предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.

11. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении отдельных видов диагностических услуг: компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии

11.1. Оплате подлежит 1 услуга по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

11.2. Формирование реестра счетов и счета на оплату отдельных видов диагностических услуг производится по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании данных направлений на КТ-исследование и /или МРТ-исследование и журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

11.3. Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату отдельных видов диагностических услуг.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение журнала регистрации направлений с приложением копий направлений на исследование и журнала записи рентгенологических исследований (форма N 050/у).

12. Порядок применения тарифов по ОМС для "Центров здоровья для взрослых"

12.1. Порядок применения тарифов по ОМС по медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья для взрослых (законченный случай комплексного обследования - КО)

12.1.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке, подлежат:

- посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования - КО);

- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае необходимости выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования.

12.1.2. Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу законченного случая комплексного обследования, тарифам по ОМС одного или нескольких отдельных исследований и/или услуг, не входящих в перечень комплексного обследования, производится по результатам работы ежемесячно.

12.1.3. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых на основании данных "Карты центра здоровья" (форма 025-ЦЗ/у), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья) и "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (далее - Талон амбулаторного пациента). Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья для взрослых.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт центра здоровья" и "Талонов амбулаторного пациента".

12.2. Порядок применения тарифов по ОМС по медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья для взрослых, при обращении застрахованного для динамического наблюдения.

12.2.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке, подлежат посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, с учетом проведения одного или нескольких отдельных исследований и/или услуги при обращении застрахованного для динамического наблюдения.

12.2.2. Формирование реестра счетов и счета на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, с проведением одного или нескольких отдельных исследований и/или стоимости услуг на основании данных "Карты центра здоровья" и "Талона амбулаторного пациента" и производится по результатам работы ежемесячно.

12.2.3. Заполненные реестры счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт центра здоровья" и "Талонов амбулаторного пациента".

13. Порядок применения тарифов по ОМС для "Центров здоровья для детей"

13.1 Порядок применения тарифов по ОМС по медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья для детей (законченный случай комплексного обследования - КО).

13.1.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке, подлежат:

- посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования - КО);

- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае необходимости выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования;

13.1.2. Формирование реестра счетов и счета для оплаты медицинской помощи по тарифу законченного случая комплексного обследования, тарифам по ОМС одного или нескольких отдельных исследований и/или услуг, не входящих в перечень комплексного обследования, проводится по результатам работы ежемесячно.

13.1.3. Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей на основании данных "Карты центра здоровья ребенка" (учетная форма 025-ЦЗ/у-2), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Карта Центра здоровья ребенка) и "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у), утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 (далее - Талон амбулаторного пациента). Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации, и представляются ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья для детей.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт Центра здоровья ребенка" и "Талонов амбулаторного пациента".

13.2. Порядок применения тарифов по ОМС по медицинской помощи, оказанной врачами, ведущими прием в Центре здоровья для детей, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения исследований и/или услуг.

13.2.1. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке, подлежат посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, с учетом проведения одного или нескольких отдельных исследований и/или услуги при обращении застрахованного для динамического наблюдения.

13.2.2. Формирование реестра счетов и счета на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, с проведением одного или нескольких отдельных исследований и/или стоимости услуг на основании данных "Карты Центра здоровья ребенка" и "Талона амбулаторного пациента" пациента и производится по результатам работы ежемесячно.

13.2.3. Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляются ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Карт Центра здоровья ребенка" и "Талонов амбулаторного пациента".

14. Порядок применения тарифов по ОМС при амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

14.1. Оплате за счет средств ОМС подлежит медицинская помощь, оказанная прикрепившимся к медицинской организации - юридическому лицу, имеющему в своем составе амбулаторно-поликлиническое структурное подразделение, к которому прикрепились (которое выбрали) застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу (далее - Фондодержатель), гражданам, исходя из утвержденного норматива на одного гражданина в условиях Частичного фондодержания (далее - подушевой норматив) с использованием половозрастных коэффициентов затрат на оплату медицинской помощи и численности застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю, по состоянию на 1 число расчетного квартала.

Подушевое финансовое обеспечение Фондодержателя (Частичное фондодержание) устанавливает размер финансовых средств, предназначенных для финансирования оказания медицинской помощи по ОМС прикрепившихся к Фондодержателю граждан, и учитывает различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола и возраста.

Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя и финансирования Фондодержателя осуществляется в соответствии с Положением о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области на основе подушевого финансового обеспечения с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения (с частичным фондодержанием), утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС Нижегородской области от 22.07.2011 N 1279/247-о.

14.2. Размер Частичного фондодержания рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы Частичного фондодержания на каждый месяц отчетного квартала, на основании утвержденного подушевого норматива.

Финансовый норматив на одного гражданина (подушевой норматив) выполняет функцию тарифов по ОМС и утверждается настоящим Соглашением.

14.3. Расчеты между СМО и Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет". Авансирование Фондодержателя производится в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и настоящим Порядком.

14.4. По результатам работы ежемесячно Фондодержатель и медицинская организация - Исполнитель формируют реестры счетов и счета за пролеченных граждан, прикрепленных к Фондодержателю.

Реестр счетов и счет заполняются по посещениям к врачу на основании данных "Талона амбулаторного пациента" и на основании данных "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)".

Заполненные реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации и представляются ежемесячно СМО в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Талона амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у) и "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре" (форма N 003-2/у).

15. Порядок применения тарифов по ОМС за вызов скорой медицинской помощи

15.1. Оплате подлежит один вызов врачебной выездной бригады или фельдшерской выездной бригады по тарифам по ОМС, утвержденным в установленном порядке.

15.2. Реестр счетов и счета на оплату вызов врачебной выездной бригады или фельдшерской выездной бригады заполняются на основании "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), "Сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талона к нему" (форма N 114/у), утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 N 942.

15.3. Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для проверки достоверности представляемых реестров в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение "Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи" (форма N 109/у), "Карты вызова скорой медицинской помощи" (форма N 110/у), талона к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи (форма N 114/у).

15.4. Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату вызов врачебной выездной бригады или фельдшерской выездной бригады.