Приложение 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 3 ноября 2016 г. N 3423 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к порядку принятия решения и выдачи
разрешения на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова
(с изменениями от 3 ноября 2016 г.)

В Департамент городского хозяйства Администрации г. Саров
пр. Ленина, д. 20а, г. Саров

Заявление
о продлении срока действия разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Наименование заявителя __________________________________________________________

(для граждан - Ф.И.О., адрес

____________________________________________________________________ ____________

для организаций - полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

просит продлить срок действия разрешения на проведение земляных работ от _____ N ____

в связи с тем, что ________________________________________________________________

(указываются причины в продлении срока действия разрешения)

____________________________________________________________________ ____________

Приложение:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Подпись заявителя ________________

_____________ 20___ год

М.П.

Получение разрешения доверяю __________________________________________________

(должность, Ф.И.О., тел.)

Подпись заявителя _______________

_____________ 20___ год

М.П.