Приложение N 2. Протокол N 2 согласования объемов финансовых средств частичного фондодержания

Приложение N 2
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Протокол N 2
согласования объемов финансовых средств частичного фондодержания на ___________________ 20 __ года (квартал)

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации (структурного подразделения))

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

Численность прикрепившегося населения			Коэффициент возрастных затрат		Сумма Частичного фондодержания на квартал	В том числе сумма на месяц:
Категория граждан	Абсолют (чел.)					(месяц)	(месяц)	(месяц)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0 - 4 лет
5 - 17 лет
18 - 59 лет		X		X
18 - 54 лет	X		X
60 лет и старше		X		X
55 лет и старше	X		X
ИТОГО

Руководитель страховой медицинской организации	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.

Фондодержатель	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.

Согласовано:

Директор Территориального фонда	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.