Приложение N 4. Сведения по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную стационарную медицинскую помощь гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 4
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Сведения
по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную стационарную медицинскую помощь гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
_______________________________________________________________
(наименование медицинской организации (структурного подразделения)

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N медицинской карты	Раб./нераб.	Серия и N полиса или серия и N паспорта или временного свидетельства	Адрес места жительства	Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-X	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Сумма оплаты за лечение (с учетом проведения МЭК)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель	Согласовано:
	Фондодержатель
__________________________________	_________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)	(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.	М.П.