Приложение 1. Алгоритм диспансерного учета и диспансерного наблюдения пациентов со злокачественными новообразованиями

Приложение 1
к приказу МЗ НО
от 31 мая 2016 г. N 1564

Алгоритм
диспансерного учета и диспансерного наблюдения пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО)

1. Каждый случай ЗНО, выявленный впервые в жизни, подлежит обязательной регистрации в "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" форма 090/у. Форма 090/у заполняется врачами всех медицинских организаций на всех больных, диагноз данного злокачественного новообразования которым был установлен впервые, а также, врачами-патологоанатомами, если диагноз ЗНО был установлен посмертно, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти, и направляется в организационно-методическую службу ГБУЗ НО "НОКОД".

Форма 090/у не составляется на больных с заболеваниями, подозрительными на рак (1а клиническая группа), и предопухолевыми заболеваниями (1б клиническая группа). Следует разборчиво заполнять все пункты формы, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми.

В случае если выявляется запущенная форма ЗНО, то в дополнение к форме 090/у составляется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" форма 027-2/у. Форма 027-2/у составляется при выявлении ЗНО III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех остальных локализаций, в случае смерти пациента в течение 3 месяцев от постановки диагноза ЗНО и при обнаружении ЗНО в результате аутопсии.

К визуально доступным локализациям следует относить опухоли губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (СОЗ), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).

2. Диспансерному учету и диспансерному наблюдению подлежат все пациенты, проживающие на территории Нижегородской области, с впервые выявленными злокачественными новообразованиями (в том числе в результате диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, самообращения, госпитализации и других случаях), а также с ранее установленными злокачественными новообразованиями.

Диспансерный учет и диспансерное наблюдение пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется первичным онкологическим кабинетом (далее - ПОК) медицинской организации по месту проживания пациента либо, при его отсутствии, лицом, ответственным за работу с онкологическими пациентами, назначенным приказом руководителя медицинской организации.

3. В каждой медицинской организации врачом-онкологом либо, при его отсутствии, лицом, ответственным за работу с онкологическими пациентами, формируется картотека "Контрольных карт диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" форма 030-6/у на онкологических больных, подлежащих диспансерному наблюдению.

4. Форма 030-6/у используется для учета онкологических больных и диспансерного наблюдения за ними, составления отчетов о больных злокачественными новообразованиями, для учета больных заболеваниями, подозрительными на злокачественные (клиническая группа 1а), а также предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа 1б). Источниками сведений для заполнения Контрольных карт являются: "Консультативное заключение поликлиники ГБУЗ НО "НОКОД", "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. 090/у), "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф. 027-1/у), "Медицинская карта амбулаторного больного" (ф. 025/у), "Медицинская карта стационарного больного" (ф. 003/у) и другая первичная медицинская документация. В конце заполнения формы указывается (разборчиво) фамилия и инициалы специалиста, ее заполнившего.

5. Формы 030-6/у раскладывают по клиническим группам. Контрольные карты больных Ib и III клинических групп дополнительно раскладывают по месяцам, соответственно сроку назначенной явки на очередной осмотр.

После обследования больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач вписывает в амбулаторную карту изменения в диагнозе или делает заключение об отсутствии данных за рецидив и метастазы. Указывает клиническую группу в день осмотра и устанавливает месяц явки больного на следующий осмотр. Дату явки сообщает больному и записывает в амбулаторную карту.

В конце каждого месяца извлекаются формы 030-6/у пациентов, не явившихся на осмотр в назначенный срок, предпринимаются меры к активному вызову их на прием к врачу. Такой порядок установлен для наблюдения за больными Ib и III клинических групп.

Пациенты II клинической группы нуждаются в быстрейшем получении лечебной помощи, поэтому они находятся под постоянным наблюдением врача. Периодически (1 раз в две недели) просматривая контрольные карты лиц этой группы, врач обращает внимание на больных, не излеченных в течение 3 - 4 недель, и принимает меры к скорейшему их излечению.

Контрольные карты больных IV клинической группы хранятся отдельным списком. По мере получения больным паллиативной помощи в карту вносят соответствующую информацию.

6. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

- в течение первого года один раз в три месяца;

- в течение второго года - один раз в шесть месяцев;

- далее - один раз в год.

7. Если в ходе динамического наблюдения обнаруживаются изменения в состоянии пациента, характере течения онкологического процесса и иные ситуации, требующие коррекции ранее установленного плана диспансерного наблюдения, то кратность и сроки осмотра пациента меняются исходя из объема необходимых ему диагностических, лечебных, реабилитационных и иных мероприятий.

8. Контроль движения онкологических пациентов между ГБУЗ НО "НОКОД" и медицинской организацией по месту жительства пациента осуществляется путем:

- контроля состояния записей в РМИС;

- ежедневной рассылки поликлиническим отделением ГБУЗ НО "НОКОД" в медицинские организации по месту жительства списков принятых пациентов;

- ежедневной рассылки отделом медицинской статистики в медицинские организации по месту жительства списков пациентов, выписанных из стационаров ГБУЗ НО "НОКОД", в медицинские организации по месту жительства;

- ежедневной рассылки организационно-методической службой ГБУЗ НО "НОКОД" списков пациентов, направленных комиссиями ГБУЗ НО "НОКОД" для прохождения химиотерапии и направленных на симптоматическое лечение;

- документооборотом, прописанным в приложении 2 к настоящему приказу.

Весь вышеуказанный документооборот производится в электронном виде по каналу защищенной связи VIPNet, а при использовании бумажных носителей - курьерской или почтовой доставкой в запечатанном виде.

Схема
тактики работы с различными клиническими группами диспансерного учета онкологических пациентов:

Ia клиническая группа

Клиническая группа	Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование
Учетная документация	Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у)
Тактика	Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен в ГБУЗ НО "НОКОД", онколог обязан через 10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию и с каким результатом вернулся
Снятие с учета или перевод в другую группу	При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV клиническую группу

Ib клиническая группа

Клиническая группа	Больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
Учетная документация	Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у)
Тактика	Больные с предопухолевыми заболеваниями. После предварительного обследования врачом первичного звена направляется для исключения диагноза ЗНО к онкологу ПОК (ПОО) или ГБУЗ НО "НОКОД". В случае неподтверждения онкологического диагноза берутся на диспансерный учет врачами первичного звена для интенсивного лечения и периодического обследования. После лечения находятся под диспансерным наблюдением 1,5 - 2 года. Осматриваются 1 раз в 3 месяца
Снятие с учета	При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение 18 - 24 мес. больные с учета снимаются

II клиническая группа

Клиническая группа	Больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению (в том числе IIa - больные, подлежащие радикальному лечению)
Учетная документация	Извещение (форма 090/у-01). Контрольная карта диспансерного наблюдения
Тактика	Подлежат специальному лечению, которое начинать не позднее 10 дней после установления диагноза. Онколог обязан через 10 дней выяснить, уехал ли больной на лечение и с каким результатом вернулся
Снятие с учета или перевод в другую группу	После радикального лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при прогрессировании болезни с необходимостью симптоматического лечения - в IV группу

III клиническая группа

Клиническая группа	Больные, излеченные от злокачественных новообразований
Учетная документация	Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев, когда больной ранее не стоял на онкологическом учете
Тактика	Подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Диспансеризацию III клинической группы проводят в сроки: 1-й год после излечения - 1 раз в три мес.; 2-й год - 1 раз в 6 мес.; 3-й год и свыше - 1 раз в год
Снятие с учета или перевод в другую группу	С учета не снимаются. Цель наблюдения - своевременное распознавание рецидивов и метастазов. При возникновении рецидива или метастазов переводят во II или IV группу

IV клиническая группа

Клиническая группа	Больные с запущенными формами рака
Учетная документация	Если впервые выявлена злокачественная опухоль в запущенной стадии заболевания, то заполняется извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай рака (форма 027-2/У)
Тактика	Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом
Снятие с учета или перевод в другую группу	С учета не снимаются

9. Руководители медицинских организаций обеспечивают достоверность диспансерного учета и полноту охвата диспансерным наблюдением врачами-онкологами ПОК или, при их отсутствии, лицом, ответственным за работу с онкологическими пациентами, путем организации активных вызовов пациентов на прием по телефону, с помощью СМС-рассылки на мобильный телефон, рассылки сообщений по электронной почте, вплоть до посещения пациента на дому.