Приложение 7. Донесение о выявленном больном (трупе) с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COV-2019)

Приложение 7

Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 20 марта 2020 г. N 315/181/20П/од/23-О

Донесение
о выявленном больном (трупе) с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (COV-2019)

Дата предоставления донесения

Наименование медицинской организации

Информация о пациенте:

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Пол: мужчина женщина

Гражданство:

Название страны, города, района (провинции), откуда прибыл больной (обязательно подробно)

Прибытие в страну и в Нижегородскую область: вид транспорта, время и дата прибытия, номер рейса (поезда, вагона, автобуса)

Адрес места жительства в РФ:

Предварительный диагноз, кем поставлен (ФИО врача)

Дата появления симптомов:

бессимптомно

неизвестно

Дата отбора материала для вирусологических исследований:

Дата госпитализации:

Место госпитализации

Диагноз при госпитализации

Симптомы:

лихорадка одышка общая слабость диарея кашель тошнота / рвота боль в горле головная боль насморк раздражительность спутанность сознания кома Другое, укажите

Объективно:

Температура: ________°C

фарингеальный экссудат конъюнктивальная инъекция одышка / тахипноэ судороги коллапс/обморок аномальная аускультация легких Другое, укажите:

Результат аускультации легких

Изменения на рентгенографии легких

Другое, укажите

Сопутствующие состояния и заболевания:

Беременность (триместр): __________) послеродовой период (< 6 недель) Сердечно-сосудистые заболевания, включая гипертонию иммунодефицит, включая ВИЧ Диабет Почечная недостаточность Заболевания печени Хронические заболевания легких Хронические неврологические или нервно-мышечные заболевания Злокачественные новообразования Другое, укажите:

Род занятий:

Студент медицинский работник Работа с животными работник медицинской лаборатории другое, укажите:

Путешествовал ли пациент в течение 14 дней до появления симптомов? Нет Да Неизвестно

Если да, пожалуйста, укажите места, по которым путешествовал пациент:

Посещал ли пациент какое-либо медицинское учреждение (учреждения) в течение 14 дней до появления симптомов?

Нет Неизвестно Да, какое

Имел ли пациент тесный контакт с человеком с острой респираторной инфекцией в течение 14 дней до появления симптомов? Нет Да Неизвестно Если да, то информация о контакте, диагноз (если известно)

Посещал ли пациент какие-либо рынки живых животных за 14 дней до появления симптомов? Нет Да Неизвестно

Если да, то место/город/страна:

Меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество выявленных лиц, контактировавших с больным, дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия в очаге)

Дополнительная информация

Занимаемая должность

Подпись

Ф.И.О.

Контактный телефон

Донесение направляется оперативно в министерство здравоохранения Нижегородской области (mznoe@mail.ru) и Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области (ntutransp2007@yandex.ru), одновременно информация по телефонам о регистрации случая сообщается по схеме оповещения