Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                      Главе городского поселения Нахабино

                                                          В.Е. Куприянову

                                      От ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес (с указанием индекса): ______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон: _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Организация ________________________________________________________

                          (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                   (адрес организации, телефон)

     Прошу выдать разрешение (ордер) на право производства земляных работ

на  территории  городского  поселения  Нахабино  на  земельном участке по

адресу: _________________________________________________________________

                      (адрес объекта с уточнением зоны работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (назначение земляных работ)

с "___" ____________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

     При этом сообщаю:

     допуск на право выполнения строительно-монтажных, ремонтных и других

видов работ выдана _____________________________________ N ______________

                    (наименование лицензионного центра)

     Ответственным за производство земляных работ от "___" ______ 20__ г.

N ______ назначен приказом ___________________

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

Руководитель организации ___________________ ____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)