Приложение N 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение N 3
к положению

                                В _______________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                от ______________________________________

                                      (наименование органа муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   О СОГЛАСОВАНИИ ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ С ОРГАНОМ ПРОКУРАТУРЫ

        ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕПЛАНОВОЙ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,

            ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ, ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

     1. В соответствии  со статьей 10 Федерального  закона  от 26 декабря

2008  г.  N  294-ФЗ "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля  (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

(наименование,    адрес   (место   нахождения)   постоянно   действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае,  если имеется)  отчество,  место  жительства индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной     регистрации      индивидуального     предпринимателя,

идентификационный      номер       налогоплательщика)     осуществляющего

предпринимательскую деятельность по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

(ссылка на положение  Федерального закона  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении  государственного   контроля   (надзора)  и  муниципального

контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "___" _______________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "____" _________________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения:

(копия распоряжения   руководителя,   заместителя   руководителя   органа

муниципального   контроля   о   проведении внеплановой выездной проверки.

     Документы,   содержащие   сведения,   послужившие   основанием   для

проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица) (подпись)  (фамилия,   имя,  отчество (в

случае, если имеется)

М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________