Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Положению "О порядке выдачи
"Разрешения" и "Ордера" на проведение
земляных работ на территории
городского поселения Мытищи"

                                                Начальнику управления ЖКХ

                                администрации городского поселения Мытищи

                                                         Железнякову В.А.

_________________________________________________________________________

                 наименование муниципального образования

Строительная организация ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Наименование организации, почтовый адрес, телефон

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,

_________________________________________________________________________

                          наименование объекта

На земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                   город, район, улица, номер участка

сроком на ___________________________________________________ месяц (ев).

При этом сообщаю:

свидетельство о допуске к работам  по  выполнению  инженерных  изысканий,

которые  оказывают   влияние   на   безопасность   объектов  капитального

строительства

N _______________ от ____________________________________________________

Производителем работ приказом N ____________ "____" _____________ 20___г.

назначен

_________________________________________________________________________

                     должность, фамилия, имя, отчество

руководитель строительной организации

_________________________________________________________________________

должность                      подпись                             Ф.И.О.