Приложение N 4. Акт о завершении земляных работ, засыпке траншеи и выполненном благоустройстве

Приложение N 4
к Положению "О порядке выдачи
"Разрешения" и "Ордера" на проведение
земляных работ на территории
городского поселения Мытищи"

                                                      Утверждаю

                                              Начальник управления ЖКХ

                                            _____________ В.А. Железняков

                                   АКТ

              о завершении земляных работ, засыпке траншеи

                     и выполненном благоустройстве

_________________________________________________________________________

              организация, предприятие, производитель работ

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на проведение земляных работ N __________ от _________________

Комиссия в составе:

представителя организации, производящей земляные работы (подрядчик) _____

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

представителя организации, выполнившей благоустройство __________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

представитель   управляющей  организации   или   жилищно-эксплуатационной

организации

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

представитель Территориального  управления  городского  поселения  Мытищи

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

произвела  освидетельствование   территории,  на   которой  производились

земляные и благоустроительные работы на "_____" _______________ 20____ г.

и составили настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных  работ

в полном объеме _________________________________________________________

представитель организации,

производивший земляные работы (подрядчик) _______________________________

                                                      подпись

представитель организации, выполнивший благоустройство __________________

                                                            подпись

представитель владельца объекта благоустройства, управляющей

организации или жилищно-эксплуатационной организации ____________________

                                                           подпись

представитель управления ("Бородино", "Вешки", "Поведники")

городского поселения Мытищи                   ___________________________

                                                        подпись

представитель ТОС (по микрорайонам)           ___________________________

                                                        подпись

Отдел подземных сооружений УАиГ Мытищинского района _____________________

                                                        подпись