Приложение N 1. Перечень новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанных в лицензии (с указанием видов объектов)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
аптечной организацией, указанному в приложении N 4

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

     новых адресов мест осуществления фармацевтической деятельности,

           не указанных в лицензии (с указанием видов объектов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта (тов)	Новый адрес (а) мест осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса)	Виды работ, указанные в лицензии
Аптека - готовых лекарственных форм - производственная - производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека медицинской организации
Аптечный пункт
Аптечный киоск

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г

Руководитель юридического лица или

индивидуальный предприниматель      _____________________________________

                                                (ФИО, подпись)

М.П.