Приложение N 2. Перечень новых видов работ, которые лицензиат намерен осуществлять по адресам мест осуществления деятельности, имеющимся в лицензии

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
аптечной организацией, указанному в приложении N 4

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

новых видов работ, которые лицензиат намерен осуществлять по адресам мест

             осуществления деятельности, имеющимся в лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

Вид объекта(тов)	Адреса мест осуществления деятельности, указанные в лицензии (с указанием почтового индекса)	Новые виды работ
Аптека - готовых лекарственных форм - производственная - производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека медицинской организации
Аптечный пункт
Аптечный киоск

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г

Руководитель юридического лица или

индивидуальный предприниматель      _____________________________________

                                                (ФИО, подпись)

М.П.