Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией и индивидуальным предпринимателем

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А

Регистрационный номер: ______________________ дата "__" __________ 20_ г.

                            (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность,

  осуществляемую аптечной организацией и индивидуальным предпринимателем

     в связи:

     _*_  с  намерением  осуществлять  фармацевтическую  деятельность  по

адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.

     _*_ с намерением внести изменения в указанный  в  лицензии  перечень

выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  связанные  с  выполнением  новых

работ,   оказанием   новых   услуг,   составляющих   лицензируемый    вид

деятельности.

______________________________

     * нужное указать

     Прошу переоформить лицензию  (и)*  по  вышеуказанному  основанию  на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________, выданную(ые)

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ по ________________.

______________________________

     *  при  желании  включить  все  действующие  объекты,   на   которых

осуществляется  фармацевтическая  деятельность,  в  единую   лицензию,  в

настоящем  заявлении  необходимо  указать  номера  и  даты  выдачи   всех

имеющихся лицензий

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя отчество (если имеется), гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____________________ N ________________________________
7	Наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию (указать почтовый индекс)	ИФНС _____________________________ Код подразделения ________________ Адрес ____________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
Вносимые изменения
9	Новые адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности (адреса территориально обособленных объектов) с указанием видов работ (услуг), имеющихся в лицензии (заполнить приложение N 1)
10	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение N 2)
11	Реквизиты и наименование документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании необходимых зданий, помещений, объектов, предполагаемых для использования при осуществлении фармацевтической деятельности права на которые зарегистрированы: (Свидетельство о государственной регистрации права лицензиата и др. с указанием номера бланка, даты выдачи и даты государственной регистрации права); либо реквизиты и наименование документов, подтверждающих законное право пользования заявленных зданий, помещений объектов, на которых планируется осуществление фармацевтической деятельности, права на которые не зарегистрированы: (договоры: аренды, безвозмездного пользования, ссуды, оперативного управления и пр.) * (Заполняется в случае намерения лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии).	1. ______________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
		2. ______________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
12	Наименование и реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления заявляемых видов работ: оборотно-сальдовая ведомость, инвентарная опись, акты постановки на балансовый учет и пр. (указать номер и дату составления документа)
13	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения, выданного по заявленному адресу объекта осуществления фармацевтической деятельности.	Регистрационный номер ____________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _____________________ N ________________________________
14	Реквизиты документов: - о высшем или среднем фармацевтическом образовании у руководителя и сотрудников аптечной организации, - сертификатов специалистов по соответствующим специальностям, заполнить приложение N 3)
15	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, номер телефона на заявляемом объекте)
16	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
17	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить
			почтой	в форме электронного документа
18	Лицензию на фармацевтическую деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел)	Оформить
		на бумажном носителе		в форме электронного документа
		Предоставить
		выдать лично		заказным почтовым отправлением

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)    ________________________________ М.П.

в лице

_________________________________________________________________________

              (ФИО, должность руководителя юридического лица

                 или ФИО индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

______________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату государственной пошлины в размере 2 600 рублей в  соответствии  со

статьей 333.33 Налогового Кодекса (часть вторая)