Постановление Администрации городского округа Дзержинский Московской области от 6 декабря 2013 г. N 1252-ПГА "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий" (утратило силу)

Постановление Администрации городского округа Дзержинский Московской области
от 6 декабря 2013 г. N 1252-ПГА
"Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий"

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации городского округа Дзержинский Московской области от 10 июня 2014 г. N 392-ПГА настоящее постановление признано утратившим силу

На основании Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлений администрации города от 03.06.2011 N 291-ПГА "О порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления муниципальных услуг", от 02.08.2013 N 892-ПГА "Об утверждении перечня муниципальных услуг, предоставляемых в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг", постановляю:

1. Утвердить Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий" (прилагается).

2. Признать утратившим силу постановление администрации города от 06.12.2011 N 705-ПГА "Об утверждении Административного регламента предоставления Администрацией муниципального образования "Городской округ Дзержинский" муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий".

3. Опубликовать настоящее постановление в газете "Угрешские вести" и разместить на официальном сайте города в сети Интернет.

Отв.: Юпатов С.Ю., Закатова С.А.

4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на начальника управления делами Администрации города Дзержинский А.В. Воронова.

Глава города

А.Н. Плешаков

Административный регламент
предоставления муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий"
(утв. постановлением Администрации городского округа Дзержинский Московской области
от 6 декабря 2013 г. N 1252-ПГА)

I. Общие положения

1.1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и юридических лиц архивных справок, архивных выписок и архивных копий" (далее - Административный регламент) разработан с целью повышения качества предоставления муниципальной услуги, упорядочения административных процедур и действий.

1.2. Предоставление муниципальной услуги осуществляется непосредственно в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

- Конституция Российской Федерации;

- Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

- Федеральный закон от 22.10.2004 N 125-ФЗ "Об архивном деле в Российской Федерации";

- Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации";

- Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ; "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";

- Федеральный закон от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации";

- Федеральный закон от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним";

- Постановление Правительства Российской Федерации от 11.11.2005 N 679 "О порядке разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций (предоставления государственных услуг)";

- Приказ Министерства культуры и массовых коммуникаций Российской Федерации от 18.01.2007 N 19 "Об утверждении Правил организации хранения, комплектования, учета и использования документов Архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов в государственных и муниципальных архивах, музеях и библиотеках, организациях Российской академии наук";

- Закон Московской области от 25.05.2007 N 65/2007-ОЗ "Об архивном деле в Московской области";

- Закон Московской области от 05.10.2006 N 164/2006-ОЗ "О рассмотрении обращений граждан";

- Приказ Министерства культуры Российской Федерации от 25.08.2010 N 558 "Об утверждении "Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения";

- Устав городского округа Дзержинский;

-Устав муниципального бюджетного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственный и муниципальных услуг".

1.3. Результатом оказания муниципальной услуги являются:

- архивные справки по документам, находящимся на архивном хранении в архиве администрации,

- архивные копии документов,

- архивные выписки из документов,

- уведомление о направлении запроса на исполнение в организацию по принадлежности,

- уведомление о возможном местонахождении запрашиваемых документов,

- уведомление об отсутствии или не обнаружении запрашиваемых сведений (отрицательный ответ).

1.4. Получателями муниципальной услуги являются заявители, а именно: физические лица (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства), либо их представители наделенные полномочиями в установленном законодательством порядке и юридические лица (органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации всех форм собственности), в лице их представителей наделенных полномочиями в установленном законодательством РФ порядке.

II. Требования к порядку предоставления муниципальной услуги

2.1. Муниципальная услуга предоставляется:

- Администрацией муниципального образования "Городской округ Дзержинский" (далее - Администрация), от имени которой выступает общий отдел Управления делами (далее - Отдел);

- муниципальным бюджетным учреждением "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ).

2.1.1. Местонахождение Отдела и его почтовый адрес: 140090, Московская область, г. Дзержинский, ул. Спортивная, дом 20а; ул. Спортивная, д. 12. Телефон Отдела, предоставляющего муниципальную услугу: 8 (495) 550-78-68: 8 (495) 551-04-90.

График работы и приема заявителей:

- понедельник - четверг с 9 - 00 до 18 - 15;

- пятница с 9 - 00 до 18 - 00;

- обеденный перерыв с 13 - 00 до 14 - 00.

Выходной день: суббота, воскресенье.

2.1.2. Местонахождение МФЦ и его почтовый адрес: 140091, Московская область, г. Дзержинский, ул. Угрешская, дом 22. Телефон: 8 (495) 550-78-27, 8 (495) 550-79-41.

График работы и приема заявителей:

- понедельник - четверг с 9 - 00 до 19 - 00;

- пятница с 9 - 00 до 18 - 00;

- суббота с 10 - 00 до 16 - 00;

- обеденный перерыв с 13 - 00 до 14 - 00.

Выходной день: воскресенье.

2.1.3. Муниципальная услуга предоставляется по письменному запросу заявителя, направленному:

- по почте;

- по факсу: 8 (495) 550-77-44;

- по электронной почте: root@ugresh.ru;

- через МФЦ, адрес электронной почты: ugresha@mosreg.ru

2.1.4. Заявители могут получить информацию по вопросам предоставления муниципальной услуги:

- по телефону;

- при личном обращении;

- по письменному обращению;

2.1.5. По телефону специалисты Отдела или МФЦ обязаны предоставить исчерпывающую информацию по вопросам организации исполнения запросов физических и юридических лиц, связанных с реализацией их законных прав и свобод.

2.1.6. По письменным обращениям ответ направляется в срок, не превышающий 30 дней со дня регистрации обращения в Отделе или МФЦ, по почте в адрес заявителя.

2.2. Перечень документов для оказания муниципальной услуги.

2.2.1. Основанием для предоставления муниципальной услуги является запрос физического или юридического лица в адрес Отдела или МФЦ. Образцы заявлений приведены в приложениях N 2 - 5 к настоящему Регламенту.

2.2.2. В запросе указываются:

- фамилия, имя, отчество заявителя (наименование организации полное и сокращенное);

- дата рождения заявителя (для физических лиц - в случае запроса справки о подтверждения трудового стажа работы);

- адрес заявителя (для юридических лиц - юридический и почтовый адрес, для физических лиц - адрес регистрации по месту жительства и почтовый адрес), контактный телефон, а также фамилия, имя, отчество исполнителя (для юридических лиц);

- изложение существа запроса;

- дата отправления запроса, подпись заявителя;

- иные сведения, позволяющие осуществить поиск документов, необходимых для исполнения запроса (например, о стаже работы и заработной плате - название, ведомственная подчиненность организации, наименование структурного подразделения, период работы, должность; о недвижимости (земельные участки, дома, квартиры и др.) - номера и даты правоустанавливающих документов, название органа издавшего или удостоверившего документ).

К запросу могут быть приложены ксерокопии документов, связанных с темой запроса.

Для истребования сведений, содержащих персональные данные о третьих лицах, дополнительно представляются документы, подтверждающие полномочия заявителя, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

2.3. Сроки предоставления муниципальной услуги:

2.3.1. Запросы, касающиеся реализации прав граждан, связанных с социальной защитой, предусматривающих пенсионное обеспечение, получение льгот и компенсаций (социально-правовые запросы) исполняются в срок не более 30 календарных дней со дня их регистрации в муниципальном архиве. Если окончание срока исполнения приходится на нерабочий день, то днем окончания срока исполнения считается следующий за ним рабочий день.

2.3.2. В исключительных случаях срок рассмотрения запроса может быть продлен, но не более чем на 30 дней. Заявителю направляется промежуточный ответ за три дня до истечения срока рассмотрения запроса.

2.3.3. Срок исполнения запроса по НСА (научно-справочному аппарату) архива - не более 15 дней с момента его регистрации.

2.3.4. Запросы о предоставлении информации по определенной проблеме, теме, событию, факту (тематические запросы), поступившие от органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций, связанных с исполнением ими своих функций, рассматриваются архивом в первоочередном порядке в установленные законодательством сроки.

2.3.5. Запросы, касающиеся реализации имущественных прав исполняются в течение 10 календарных дней со дня регистрации в муниципальном архиве.

2.3.6. Запрос, по которому в архиве отсутствуют документы (непрофильный запрос), направляется по принадлежности в соответствующую организацию, где могут храниться необходимые документы, не позднее чем в 5-дневный срок со дня регистрации запроса с уведомлением заявителя о переадресации запроса.

2.3.7. По запросам, которые не могут быть исполнены без предоставления дополнительных сведений, в течение 5 рабочих дней со дня их регистрации направляется ответ с просьбой указать недостающие или уточняющие сведения.

2.4. Перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги:

- в запросе отсутствуют необходимые сведения для его исполнения;

- в обращении содержится вопрос, по которому многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения были направлены в архив;

- по вопросам, содержащимся в обращении, имеется вступившее в законную силу судебное решение;

- в обращении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи;

- в обращении не указаны фамилия (наименование организации) обратившегося и/или почтовый адрес заявителя;

- текст письменного обращения не поддается прочтению;

- ограничение доступа к документам, содержащим сведения, составляющие государственную и иную охраняемую законодательством Российской Федерации тайну;

- отсутствие у заявителя, требующего сведения, содержащие персональные данные о третьих лицах документов, подтверждающих его полномочия;

- поступившее заявление о прекращении исполнения услуги.

Об отказе в рассмотрении обращения сообщается письменно.

Обращение, в котором обжалуется судебное решение, возвращается направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.

2.5. Предоставление муниципальной услуги осуществляется на бесплатной основе.

III. Административные процедуры

3.1. Последовательность административных действий при предоставлении муниципальной услуги (Блок-схема предоставления муниципальной услуги, приложение N 1):

- прием и регистрация запросов;

- анализ тематики поступивших запросов;

- подготовка ответов и изготовление архивных справок, архивных выписок и архивных копий;

- направление запросов на исполнение в органы и организации по принадлежности;

- предоставление справочной информации о ходе рассмотрения запроса;

- отправка заявителям ответов (отрицательных ответов), архивных справок, архивных выписок, архивных копий, а также рекомендаций по поиску запрашиваемых документов;

- контроль исполнения запросов.

3.2. Прием и регистрация запросов.

3.2.1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги может быть направлен заявителем лично, по почте, по факсу в Администрацию города Дзержинский, в МФЦ, в Отдел. Поступивший запрос регистрируется в организационно-контрольном отделе Управления делами Администрации города Дзержинский (в случае, если запрос поступил от юридического лица); в отделе по работе с обращениями граждан Управления делами Администрации города (в случае, если запрос поступил от физического лица). Запрос регистрируется в системе электронного документооборота (далее - СЭД) с присвоением регистрационного номера в день поступления.

Регистрация запроса является основанием для начала действий по оказанию муниципальной услуги.

3.3. Анализ тематики поступивших запросов:

3.3.1. Специалисты Отдела осуществляют анализ поступивших запросов с учетом необходимых профессиональных навыков и имеющегося в архиве научно-справочного аппарата и информационных материалов.

3.3.2. В результате анализа определяется:

- правомочность получения заявителем запрашиваемой информации;

- степень полноты информации, содержащейся в запросе и необходимой для его исполнения;

- возможное место нахождения архивных документов, необходимых для исполнения запроса;

- место нахождения, адрес конкретного органа, организации, куда следует направить запрос на исполнение по принадлежности.

3.3.3. При поступлении запроса, который не может быть исполнен без предоставления дополнительных сведений или уточнений, сотрудники Отдела, в течение 5-ти дней с момента регистрации в СЭД запрашивают у заявителя информацию, уточняющую или дополняющую запрос, необходимыми для его исполнения сведениями.

3.4. Поиск необходимой информации и документов, подготовку ответа осуществляет сотрудник Отдела.

3.4.1. Ответ может быть подготовлен в виде:

- архивной справки, архивной выписки, архивной копии с сопроводительным письмом;

- ответ об отсутствии или не обнаружении запрашиваемых документов и сведений;

- направления запроса на исполнение в другой архив или организацию, где хранятся необходимые архивные документы (переадресация);

- направления письма заявителю о переадресации запроса по принадлежности;

- рекомендации о возможном местонахождении запрашиваемых архивных документов.

3.4.2. Архивная справка оформляется на бланке Администрации города Дзержинский и адресуется непосредственно заявителю.

Архивная справка подписывается начальником Управления делами Администрации города Дзержинский и заверяется печатью Администрации, проставляется номер и дата составления, инициалы исполнителя указываются внизу в левом углу мелким шрифтом.

Аутентичность выданных по запросам архивных выписок удостоверяется подписью начальником Управления делами Администрации города Дзержинский, специалистами Отдела и печатью Администрации.

3.4.3. Архивная выписка оформляется на бланке Администрации города Дзержинский и адресуется непосредственно заявителю.

В архивной выписке название архивного документа, его номер и дата воспроизводятся полностью. Извлечениями из текстов архивных документов должны быть исчерпаны все имеющиеся данные по запросу. Начало и конец каждого извлечения, а также пропуски в тексте архивного документа отдельных слов обозначаются многоточием.

В примечаниях к тексту архивной выписки делаются соответствующие оговорки о частях текста оригинала, неразборчиво написанных, исправленных автором, не поддающиеся прочтению вследствие повреждения текста и т.д. Отдельные слова и выражения оригинала, вызывающие сомнения в их точности, оговариваются словами "Так в тексте оригинала", "Так в документе".

В конце архивной выписки указываются архивный шифр и номер листов единицы хранения архивного документа.

3.4.4. Архивная копия заверяется в установленном порядке. На обороте каждого листа архивной копии проставляются архивные шрифты и номера листов единицы хранения архивного документа. Все листы архивной копии скрепляются.

3.5. При отсутствии в архиве архивных документов, необходимых для исполнения запроса, на бланке Администрации города составляется ответ, подтверждающий неполноту состава документов по теме запроса. При необходимости ответ может быть заверен гербовой печатью.

3.6. Направление запросов в органы и организации на исполнение по принадлежности.

3.6.1. По итогам анализа тематики поступивших запросов, сотрудник Отдела направляет запросы или их копии с сопроводительным письмом на исполнение по принадлежности в другие архивы или организации, которые могут иметь на хранении документы, необходимые для исполнения запросов.

3.6.2. Заявителю направляется письменное уведомление о направлении запроса на исполнение в другой архив или организацию, где хранятся необходимые архивные документы.

3.7. Направление ответа заявителю.

3.7.1. Ответы на запросы, включая ответы об отсутствии запрашиваемых сведений, а также архивные справки, архивные выписки и архивные копии с сопроводительным письмом высылаются Отделом по почте простыми письмами непосредственно в адреса заявителей.

3.7.2. Ответ на запрос выдается в Отделе под расписку заявителю (доверенному лицу) при предъявлении документа, удостоверяющего личность или доверенности; в МФЦ - под роспись курьеру при предъявлении паспорта.

IV. Порядок и формы контроля за предоставлением муниципальной услуги

4.1. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению муниципальной услуги, и принятием решений осуществляется начальником Управления делами Администрации города Дзержинский, курирующий работу Отдела, директором МФЦ.

4.2. Контроль полноты и качества оказания муниципальной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащие жалобы на решения, действия (бездействие) сотрудников Отдела.

4.3. При предоставлении муниципальной услуги сотрудники Отдела несут персональную ответственность за несоблюдение требований административного регламента.

V. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования действий (бездействия), а также принимаемых решений в ходе предоставления муниципальной услуги

5.1. Заявитель имеет право на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, а также должностных лиц или муниципальных служащих, предоставляющих муниципальную услугу, в досудебном (внесудебном) и судебном порядке.

5.2. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования действий (бездействия) должностных лиц, предоставляющих муниципальную услугу, включает в себя подачу жалобы на действия (бездействие) должностных лиц вышестоящему в порядке подчиненности должностному лицу (далее - жалоба). В жалобе, подающейся заявителем в порядке досудебного (внесудебного) обжалования, должны быть указаны:

- фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя;

- почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ;

- копии документов, подтверждающих полномочия представителя;

- суть жалобы;

- в случае необходимости в подтверждение своих доводов заявитель прилагает к жалобе документы и материалы либо их копии.

5.3. О результатах рассмотрения жалобы, поданной заявителем в досудебном (внесудебном) порядке, заявитель уведомляется в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителе либо исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5.4. Результат рассмотрения жалобы заявитель вправе обжаловать в судебном порядке.

Глава города

А.Н. Плешаков

Приложение N 1
к Регламенту

Блок-схема
последовательности административных процедур при предоставлении муниципальной услуги

   /----------------------------------------------------------------\

   |                    Поступление запроса                         |

   \----------------------------------------------------------------/

 /-------\  /------\  /--------------------\  /--------------\  /-----\

 | Почта |  | Факс |  | Интернет-обращение |  | Личный прием |  | МФЦ |

 \-------/  \------/  \--------------------/  \--------------/  \-----/

  /-------------------------------------------------------------------\

  |              Организационно-контрольный отдел;                    |

  |            Отдел по работе с обращениями граждан                  |

  \-------------------------------------------------------------------/

                /----------------------------------\

                |        Регистрация запроса,      |

                |  передача на исполнение в Отдел  |

                \----------------------------------/

/--------------------------\ /----------------\ /-----------------------\

|Направление письма        | |Анализ тематики | | Подготовка и отправка |

|заявителю о переадресации ||    запроса     ||  ответа с объяснением |

|запроса по принадлежности | |                | |     причины отказа    |

\--------------------------/ \----------------/ \-----------------------/

                                       |

/-------------------------------\       

| Направление запроса на        | /-------------------------\

| исполнение в другой архив     | |    Поиск необходимой    |

| или организацию, где          | |информации и документов, |

| хранятся необходимые          | |    подготовка ответа    |

| архивные документы            | \-------------------------/

\-------------------------------/     |

              /-----------------------/

/-----------------------\ /----------------------\ /------------------\

|  Регистрация в общем   ||Регистрация в архивном||Выдача заявителю  |

|  отделе  и отправка    |\        отделе        | |  под расписку    |

|ответа заявителю почтой | \----------------------/ \------------------/

\------------------------/

Приложение N 2
к Регламенту

                            В Администрацию г. Дзержинский,

                            Общий отдел Администрации г. Дзержинский, МФЦ

                        от (Ф.И.О. полностью)____________________________

                            _____________________________________________

                            адрес по прописке: ул.______________________,

                            дом __________, корп._________, кв._________,

                            город ______________________________________,

                            район_______________________________________,

                            область_____________________________________,

                            индекс___________

                            документ, удостоверяющий личность ___________

                            N ____________________ Дата _________________

                            Адрес электронной почты (при наличии)________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон (при наличии)_____________

                                Заявление

     Прошу   Вас   выдать  копию  распоряжения,  постановления,  решения,

приказа,    завещания,   договора   купли-продажи,    договора   дарения,

свидетельства   о  праве  на   наследство,   договора  на  предоставление

земельного  участка   в  бессрочное  пользование,  акта  приемки  (нужное

подчеркнуть) название, номер, дата распорядительного документа __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

краткое содержание документа (о чем) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя                 _____________/___________________/

                                    (фамилия,        инициалы)

 ____________

    (дата)

Примечание:- лицо, подающее  заявление по доверенности  заполняет верхнюю

часть заявления от имени  доверителя, ставит свою подпись на  заявлении и

прилагает копию доверенности.

Приложение N 3
к Регламенту

                            В Администрацию г. Дзержинский,

                            Общий отдел Администрации г. Дзержинский, МФЦ

                        от (Ф.И.О. полностью)____________________________

                            _____________________________________________

                            адрес по прописке: ул.______________________,

                            дом __________, корп._________, кв._________,

                            город ______________________________________,

                            район_______________________________________,

                            область_____________________________________,

                            индекс___________

                            документ, удостоверяющий личность ___________

                            N ____________________ Дата _________________

                            Адрес электронной почты (при наличии) _______

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон (при наличии) ____________

                                Заявление

     Прошу выдать справку о зарплате ____________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

Указать период работы (5 лет) ______________________________________ годы

Должность _______________________________________________________________

Примечание:

1. указать все изменения фамилии и даты изменения: ______________________

_________________________________________________________________________

2. Для женщин: указать год рождения ребенка: ____________________________

3. Приложить   копию   трудовой  книжки  с  записями  по  выше  указанной

организации

4. Лицо,  подающее  заявление  по  доверенности  заполняет  верхнюю часть

заявления  от  имени  доверителя,  ставит  свою  подпись  на  заявлении и

прилагает копию доверенности.

Подпись заявителя                    _____________/___________________/

                                       (фамилия,         инициалы)

 ____________

    (дата)

Приложение N 4
к Регламенту

                            В Администрацию г. Дзержинский,

                            Общий отдел Администрации г. Дзержинский, МФЦ

                        от (Ф.И.О. полностью)____________________________

                            _____________________________________________

                            адрес по прописке: ул.______________________,

                            дом __________, корп._________, кв._________,

                            город ______________________________________,

                            район_______________________________________,

                            область_____________________________________,

                            индекс___________

                            документ, удостоверяющий личность ___________

                            N ____________________ Дата _________________

                            Адрес электронной почты (при наличии) _______

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон (при наличии) ____________

                                Заявление

     Прошу выдать справку (копию) из похозяйственных книг деревни _______

________________________________________ дом N __________, кв. __________

Гремячево, Денисьево, Алексеево, Кишкино

За годы _________________________________________________________________

На   хозяйство,   принадлежащее   (указать   инициалы   собственника  или

квартиросъемщика) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя                    _____________/___________________/

                                        (фамилия,        инициалы)

 ____________

   (дата)

Примечание: лицо,  подающее  заявление  по доверенности заполняет верхнюю

часть заявления  от имени  доверителя,  ставит свою  подпись на заявлении

и прилагает копию доверенности.

Приложение N 5
к Регламенту

                            В Администрацию г. Дзержинский,

                            Общий отдел Администрации г. Дзержинский, МФЦ

                        от (Ф.И.О. полностью)____________________________

                            _____________________________________________

                            адрес по прописке: ул.______________________,

                            дом __________, корп._________, кв._________,

                            город ______________________________________,

                            район_______________________________________,

                            область_____________________________________,

                            индекс___________

                            документ, удостоверяющий личность ___________

                            N ____________________ Дата _________________

                            Адрес электронной почты (при наличии) _______

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон (при наличии) ____________

                                Заявление

     Прошу Вас выдать справку о подтверждении стажа работы в ____________

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

Период  работы  с  указанием  номера  и даты приказа приема и увольнения:

принят ________________ приказ от _______________ N ______________

        (дата приема)              (дата приказа)

в должности _____________________________________________________________

переведен _____________ приказ от _________________ N _______________

         (дата перевода)           (дата приказа)

должность _______________________________________________________________

уволен_________________ приказ от ________________ N _______________

      (дата увольнения)            (дата приказа)

Примечание:

1. указать все изменения фамилии и даты изменения: ______________________

_________________________________________________________________________

2. Приложить   копию  трудовой   книжки  с  записями  по  выше  указанной

организации

3. Лицо,  подающее  заявление  по  доверенности  заполняет  верхнюю часть

заявления  от  имени  доверителя,  ставит  свою  подпись  на  заявлении и

прилагает копию доверенности.

Подпись заявителя                _____________/___________________/

                                   (фамилия,         инициалы)

 ____________

    (дата)