Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 9 сентября 2008 г. N 1905 "Об организации обеспечения лекарственными средствами, предназначенными для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей в Краснодарском крае" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма справки, поясняющей причины невыписки рецепта на лекарственное средство, предназначенное для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным
Приложение N 4. Форма справки, поясняющей причины невыписки рецепта на лекарственное средство, предназначенное для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным
Приложение N 4
к приказу департамента
здравоохранения Краснодарского края
от 9 сентября 2008 г. N 1905
_______________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_______________________________________________________
(адрес)
Справка,
поясняющая причины невыписки рецепта на лекарственное средство,
предназначенное для лечения больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей
не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным
Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
Дата рождения: Число _______ месяц _______ год ___ 4. Пол М _ Ж __
Адрес места жительства (проживания):
Код заболевания по МКБ-10 __________________
Наименование лекарственного средства ______________________________________
Пояснения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный врач ЛПУ: _________________________ ____________________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата: число ________ месяц __________ год ___________
М.П.
|
Заместитель руководителя департамента |
Н.Н. Карякин |