Приложение N 6. Форма акта целевой экспертизы (МЭЭ, ЭКМП)

Приложение N 6
к Положению
по организации контроля
объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

                               АКТ N ___

         целевой экспертизы (МЭЭ, ЭКМП) (нужное подчеркнуть)

Дата проведение целевой экспертизы "_____"______________ 20...... год.

Целевая экспертиза проведена врачом-экспертом ___________________________

        ФИО эксперта полностью, специальность, категория (ученая степень)

_______________________________________ (заполняется при проведении ЭКМП)

_________________________________________________________________________

                 (наименование направившей СМО, КТФОМС)

проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи

застрахованному (ФИО пациента) __________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     Страховой полис: ___________________________________________________

     Место оказания медицинской помощи (наименование ЛПУ, отделение) ____

_________________________________________________________________________

     N истории болезни __________________________________________________

     Дата оказания медицинской помощи с _______ 200 г.  по _______ 200 г.

     Диагноз ___________________________________

     Код по МКБ-10 ______________________________________________________

     В результате проверки установлено __________________________________

     Выводы: ____________________________________________________________

     Заключение: ________________________________________________________

     По  итогам  экспертизы  проведен  разбор  данного  случая  с лечащим

врачом,  заведующим  отделением  и руководителем медицинской организации.

Врач-эксперт страховщика _____________________ _____________________

                             личная подпись             ФИО

Зав. отделением ______________________ _______________________

                     личная подпись              ФИО

С актом ознакомлен:

Руководитель

медицинской  организации ______________________   _______________________

                              личная подпись.               ФИО

                                  МП Дата "____"_____________ 20.... год.

Срок  согласования  акта - 10 дней с момента представления в  медицинскую

организацию.