Приложение N 5. Форма акта экспертизы качества медицинской помощи

Приложение N 5
к Положению
по организации контроля
объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

                                   Представляется медицинской организации

                            в течение 10 дней с даты окончания экспертизы

                               АКТ N ___

                 экспертизы качества медицинской помощи

     В __________________________________________________________________

                название медицинской организации, город, район

Организация, проводившая проверку _______________________________________

ФИО врача-эксперта ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

_______________________________       ___________________________________

 Специальность врача-эксперта              категория, ученая степень

Вид проверки ____________________________________________________________

Объект проверки _________________________________________________________

Проверяемый период с ________________ по ___________________

Дата проведения экспертизы с ________________ по __________________

     1. Медицинские  документы  с  удовлетворительным  качеством оказания

медицинской помощи.

N	Ф.И.О. пациента	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

     2.  Выявленные нарушения с указанием оснований  и размера  частичной

или полной недоплаты медицинской помощи.

     Описание конкретного случая, выявленного нарушения при организации и

оказании медицинской помощи включает:

     - N п/п, Ф.И.О.  пациента, дату рождения, категорию, период лечения,

 диагноз (основной и сопутствующий);

     - суть выявленных нарушений;

     - экспертное заключение.

     Размер недоплаты  с указанием суммы  по представленному счету; суммы

удержания и суммы, подлежащей оплате.

     Всего проверено __________ случаев оказания медицинской помощи.

     Выявлено всего ________ нарушений КМП (_______%)

N п/п	Перечень нарушений	Количество случаев	Сумма частичной или полной неоплаты (руб.)
1	Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
2	Необоснованная госпитализация
3	Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи
4	Повторное обоснованное обращение пациента
5	Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи
6	Непрофильная госпитализация
7	Взимание платы с застрахованного
8	Взимание платы с застрахованного#
9	Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ
10	Другое

     Сумма частичной или полной неоплаты медицинской помощи ________ руб.

     ВЫВОДЫ:

     ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

     Врач-эксперт   _____________________ ______________________

     страховщика        личная подпись              ФИО

     Экономист    _____________________ ______________________

     страховщика       личная подпись             ФИО

     С актом ознакомлен:

     Руководитель

     медицинской организации   ___________________ ______________________

                                  личная подпись            ФИО

                                МП Дата "____"_______________ 20.... год.

Срок  согласования  акта - 10 дней  с момента представления в медицинскую

организацию.