Приложение N 7. Форма акта реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП

Приложение N 7
к Положению
по организации контроля
объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

                                     Представляется СМО в течение 20 дней

                                            с даты окончания реэкспертизы

                  АКТ реэкспертизы N ________________

              по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)

     На  основании  приказа   исполнительного  директора  (директора меж-

районного (районного) филиала) КТФОМС от "_____"____________ 200___ г.

N ___________

Специалистами: __________________ (должность) _____________________ (ФИО)

________________________________ (должность) ______________________ (ФИО)

проведена  реэкспертиза  по  результатам  МЭЭ/ЭКМП  (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО _________________________________________________________

                                   наименование СМО

Юридический адрес СМО ___________________________________________________

Дата проведения проверки ________________________________________________

Проверка проведена за период с "__"______ 200_ г., по "__" ______ 200_ г.

в ЛПУ ___________________________________________________________________

              наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ____________ счетов за пролеченных больных

из них: стационарной помощи - _____________,

стационарозамещающей помощи - _____________,

амбулаторно-поликлинической помощи - _____________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _________ случаев (_______%):

из них: стационарной помощи - __________ случаев (________%),

стационарозамещающей помощи - __________ случаев (________%),

амбулаторно-поликлинической помощи - __________ случаев (________%).

При этом СМО выявлено ___________ случаев (________%) нарушений, допущен-

ных при обеспечении застрахованных медицинской помощью.

     1. Проведена реэкспертиза __________ случаев (_______%).

     2. При реэкспертизе __________ случаев,  признанных СМО с удовлетво-

рительными,  экспертное заключение  специалистов  КТФОМС (МРФ)  совпало с

экспертным  заключением  СМО  в _________ случаях (_______%),  а  именно:

N п/п	Ф.И.О. пациента	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

     2.1. По _________ случаям (_______%)  специалистами КТФОМС (МРФ) вы-

явлены нарушения, допущенные медицинской  организацией,  но не выявленные

СМО.

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

     - N п/п, ФИО пациента, период лечения,  количество койко-дней (посе-

щений, услуг, УЕТ), тариф законченного случая,  диагноз (основной, сопут-

ствующий), категорию (работающий, неработающий);

     - суть дефекта, с подробным описанием нарушения,   допущенного меди-

цинской организацией, но не выявленного СМО;

     - экспертное  заключение  специалистов  КТФОМС  (МРФ)  формулируется

согласно договору со СМО  с указанием номера  пункта  перечня нарушений и

сумм финансовых санкций, наименования нарушений.

     Сумма по счету ________ руб., сумма финансовых санкций ________ руб.

3. Проведена  реэкспертиза _________ случаев  с  выявленными  СМО наруше-

ниями  в  организации  и   оказании   медицинской  помощи  застрахованным

гражданам.

По __________ случаям (_________%) экспертное  заключение  СМО  совпало с

экспертным заключением специалистов КТФОМС (МРФ), а именно:

N п/п	Ф.И.О. пациента	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

     3.1.  По _________  случаям  (______%)  специалистами  КТФОМС  (МРФ)

выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП.

                                              (нужное подчеркнуть)

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

     - N п/п,  ФИО пациента, период лечения, количество койко-дней (посе-

щений, услуг, УЕТ),  тариф,  диагноз (основной, сопутствующий), категорию

(работающий, неработающий);

     - суть выявленного СМО нарушения;

     - экспертное  заключение,  принятое  СМО  согласно  приложению N 3 к

Положению по организации контроля объемов  и качества  медицинской помощи

при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края, с указанием сум-

мы недоплаты.

     - суть  дефекта,   допущенного  СМО  при  организации  и  проведении

МЭЭ/ЭКМП(нужное подчеркнуть).

     Экспертное заключение специалистов КТФОМС (МРФ) формулируется согла-

сно договору  с СМО  с указанием  номера пункта  перечня нарушений и сумм

финансовых санкций, наименования нарушений.

     Сумма по счету _________________ руб.

     Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма __ руб.

     Сумма финансовых санкций _________________ руб.

     4. Выводы:   Экспертное   заключение   СМО  и  КТФОМС  (МРФ) совпало

в ________ случаях (______%), выявлено нарушений,  допущенных СМО в орга-

низации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ____ случаях (___%),

в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.

     5. Предложения: Подлежит  восстановлению медицинской организации от-

дельным    платежным    поручением    необоснованно    удержанная   сумма

в размере _________ руб.

     Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет КТФОМС

финансовые санкции в размере ___________ руб.

     Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

     ______________________ ФИО ____________________ подпись

     ______________________ ФИО ____________________ подпись

     ______________________ ФИО ____________________ подпись

    С актом ознакомлены:

Руководитель СМО ______________________ ФИО ____________________ подпись

                                                      МП

Директор филиала (отдела) СМО _________________ ФИО _______________ подпись

                                                           МП

Руководитель медицинской организации______________ ФИО ____________ подпись

                                                            МП

Срок согласования акта - 10 дней с момента представления в СМО.