Приложение N 4. Форма акта медико-экономической экспертизы

Приложение N 4
к Положению
по организации контроля
объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

                                   Представляется медицинской организации

                            в течение 10 дней с даты окончания экспертизы

                               АКТ N ____

                 медико-экономической экспертизы

Проведенной в ___________________________________________________________

                       (Наименование медицинской организации)

Организация, проводившая проверку _______________________________________

ФИО врачей-экспертов ____________________________________________________

Вид проверки ____________________________________________________________

Объект проверки _________________________________________________________

Проверяемый период с _______________ по _________________

Дата проведения экспертизы с _________________ по ________________

     1. Медицинские  документы с обоснованным  объемом медицинских услуг,

удовлетворительным качеством оказания медицинской помощи.

N п/п	N реестра	Ф.И.О. пациента	N медицинской карты стац., амб. больного, другая медико-статистическая документация	Период лечения	код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10	Код услуги (законченный случай)

     2. Выявленные дефекты с указанием оснований и  размера частичной или

полной  недоплаты  медицинской  помощи  при  проверке соответствия счетов

данным первичной медицинской документации,

     Описание  конкретного  случая,  выявленного   нарушения при проверке

соответствия счетов данным первичной медицинской документации, при  орга-

низации и оказании медицинской помощи включает:

     N п/п, N счета, Ф.И.О. пациента, дату  рождения,  категорию,  период

 лечения, диагноз (основной и сопутствующий);

     суть выявленных нарушений;

     экспертное заключение.

     Размер недоплаты с указанием суммы  по  представленному счету; суммы

удержания и суммы, подлежащей оплате.

     Всего проверено ________ случаев оказания медицинской помощи.

     Выявлено всего нарушений ____________, в том числе:

N п/п	Перечень нарушений	Количествослучаев	Сумма частичной или полной неоплаты (руб.)
1	Необоснованное завышение объема и стоимости услуг
2	Выставление счета за неоказанные медицинские услуги
3	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин.
4	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи
5	Прочие причины

     Сумма частичной или полной неоплаты медицинских услуг:

всего _______________ руб.

     3. Медицинские документы, подлежащие экспертизе КМП.

N п/п	N реестра	Ф.И.О. пациента	N медицинской карты стац., амб. больного	Период лечения	код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10	Код услуги (законченный случай)

     4. Выводы:

     5. Предложения:

     Врач-эксперт (организатор) _____________________ ___________________

     страховщика                    личная подпись            ФИО

     Экономист     _____________________ ______________________

     страховщика      личная подпись               ФИО

     С актом ознакомлен:

     Руководитель

     медицинской организации _____________________ ______________________

                                 личная подпись              ФИО

                                 МП Дата "____"_______________ 20... год.

Срок  согласования  акта - 10 дней   с момента представления в медицинскую

организацию.