Приложение N 1. Положение об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Положению
по организации контроля
объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования на территории
Краснодарского края

Положение об эксперте - организаторе контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. Экспертом-организатором может быть врач (штатный специалист СМО, КТФОМС), имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.

1.2. Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля объемов и качества медицинской помощи, настоящим Положением.

1.3. Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его отношение к СМО или КТФОМС.

1.4. Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы объемов и качества медицинской помощи и обеспечение гарантий надлежащего качества медицинской помощи застрахованным гражданам.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1.1 Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации (медико-экономическая экспертиза) на основании:

- контроля соответствия информации в счетах, предъявленных медицинской организацией на оплату СМО, и в первичной медицинской документации;

- выборочного контроля объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных о предоставленных пациенту медицинских услугах с медико-экономическими стандартами.

2.1.2. Отбор случаев, подлежащих экспертизе качества медицинской помощи, и обоснование необходимости проведения экспертизы качества медицинской помощи, ее организация.

2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы качества медицинской помощи и согласование ее с руководством медицинской организации.

2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы КМП.

2.1.5. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

2.1.6. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы качества медицинской помощи, подготовка предложений руководству СМО.

2.1.7. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи.

2.1.8. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

2.2 Организация работы:

2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направление контроля, осуществляемого в медицинской организации, вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименование услуг - и объем выборочной совокупности.

2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора

3.1. Эксперт-организатор имеет право:

3.1.1. Аргументировать проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи.

3.1.2. Рассматривать и оценивать результаты экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения.

3.1.3. Пользоваться медицинскими документами медицинской организации, необходимыми для экспертной оценки, в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС.

3.1.4. Вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Краснодарского края.

3.1.5. Формировать экспертные группы для проведения экспертизы и метаэкспертизы.

3.1.6. Участвовать в формировании регистра экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Эксперт-организатор обязан:

3.2.1. Осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов.

3.2.2. Осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям.

3.2.3. Осуществлять контроль выполнения медицинскими организациями обязательных требований медико-экономических стандартов.

3.2.4. По результатам экспертизы оформлять акт установленной формы со своим заключением.

3.2.5. По итогам медико-экономической экспертизы предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для наложения санкций в соответствии с "Перечнем нарушений условий договора в отношении объемов и качества медицинской помощи".

3.2.6. Использовать результаты экспертизы, проведенной медицинской организацией, для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности.

3.2.7. Организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы (реэкспертизы) в соответствии с утвержденной технологией.

3.2.8. Контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений.

3.2.9. Информировать врачей медицинских организаций об используемой методике экспертизы, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов.

3.2.10. Проводить отбор страховых случаев, подлежащих экспертизе.

3.2.11. Согласовывать сроки проведения экспертизы с администрацией медицинской организации.

3.2.12. Представлять экспертные документы (акты) по результатам экспертизы для согласования с руководством медицинских организаций.

3.2.13. Рассматривать обращения застрахованных граждан на непредставление #медицинским учреждением, работающим в системе ОМС, медицинской помощи (услуг) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуг) за плату.

3.2.14. Вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам экспертизы.

3.2.15. Предоставлять в КТФОМС и орган управления здравоохранением обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения обращений застрахованных.

3.2.16. Анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня качества медицинской помощи.

3.2.17. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.

3.2.18. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы качества медицинской помощи, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества медицинской помощи.