Приложение N 3 Обязательное. Акт отлова безнадзорного или бродячего животного и передачи его в стационар или приют (заполняется на каждое животное)

Приложение N 3
Обязательное

                               Акт N ______

         отлова безнадзорного или бродячего животного и передачи

        его в стационар или приют (заполняется на каждое животное)

г. Москва, округ _________________              "___" __________ 200__ г.

     1.  В  соответствии  с  Заказ-нарядом  на  отлов  и  транспортировку

безнадзорных животных в стационар или приют  N  ___  от  "___"  _________

200__ г. организация ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице ловца-водителя _________________, ловца-кинолога _________________

ловца-ветеринара ___________ на машине: марка ________ гос. номер _______

произвели отлов безнадзорного животного

Категория животного: собака, щенок, кошка, кот (нужное подчеркнуть)
Пол животного: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)
Окрас животного	Шерсть
Хвост	Размер
Уши	Возраст (примерный)
Особые приметы
Адрес животного, указанный в Заказ-наряде
Адрес места отлова
Заявитель Для юридических лиц: Название организации __________________________________________________ Адрес _________________________________________________________________ ФИО исполнителя __________________________ телефон ____________________ Для физических лиц: ФИО ______________________________________ телефон ____________________ Адрес
Опекуны (если они привлекались к отлову) ФИО ______________________________________ телефон ____________________ Адрес
Цель отлова: стерилизация, оказание ветеринарной помощи, приют (нужное подчеркнуть)

Заказчик                                    Подрядчик

ФИО _________________________               ФИО _________________________

Должность ___________________               Должность ___________________

Подпись _____________________               Подпись _____________________

М.П.                                        М.П.

Специалист по фауне управы (округа) (нужное подчеркнуть)

ФИО _________________________

Подпись _____________________

     2. В  тот  же  день животное  передано  в стационар (приют)  (нужное

подчеркнуть)

Название организации ____________________________________________________

адрес ____________________________________________ телефон ______________

должность руководителя _______________ ФИО руководителя _____________

Сдал                                        Принял

ФИО__________________________               ФИО__________________________

Должность ___________________               Должность ___________________

Подпись _____________________               Подпись _____________________

М.П.                                        М.П.