Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 26 июля 2018 г. N Ф02-3169/18 по делу N А74-14764/2017

город Иркутск

26 июля 2018 г.

Дело N А74-14764/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 19 июля 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 июля 2018 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Барской А.Л.,

судей: Кореневой Т.И., Палащенко И.И.,

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 12 декабря 2017 года по делу N А74-14764/2017 и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 12 апреля 2018 года по тому же делу (суд первой инстанции - Лиходиенко А.В., суд апелляционной инстанции: Споткай Л.Е., Бабенко А.Н., Бутина И.Н.),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ОГРН 1021900532092, ИНН 1901016625, далее - ТФОМС РХ, фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Республики Хакасия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032, далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", общество, ответчик) о взыскании 543 507 рублей 22 копеек штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 N 1.

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 12 декабря 2017 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 12 апреля 2018 года, заявленные исковые требования удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа, ООО "СК "Ингосстрах-М" просит решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 12 декабря 2017 года и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 12 апреля 2018 года отменить в связи с неправильным применением норм материального права и нарушением норм процессуального права, неполным выяснением судами обстоятельств, имеющих значение для дела. Кроме того, заявитель не согласен с выводом судов об отсутствии оснований для снижения размера штрафа.

В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС РХ против ее доводов возражает, считает их необоснованными, просит обжалуемые судебные акты оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом (информация в сети "Интернет" на общедоступном сайте Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа - http://fasvso.arbitr.ru и в информационной системе "Картотека арбитражных дел" - http://kad.arbitr.ru), однако своих представителей в суд округа не направили.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах, определенных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Проверив соответствие выводов Арбитражного суда Республики Хакасия и Третьего арбитражного апелляционного суда о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, правильность применения судами норм материального права и соблюдения норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, и отзыве на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 20.01.2014 между ТФОМС РХ и ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) заключен договор N 1, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательственного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору (пункт 9 договора).

В силу пункта 11.3 приложения N 3 к договору в случае невыполнения объемов медико-экономического контроля, МЭЭ и ЭКМП в отношении страховой медицинской организации предусмотрен штраф в размере 10 % от суммы перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором были допущены нарушения.

На основании приказа директора фонда от 30.03.2017 N 147-п ТФОМС РХ проведена плановая комплексная проверка деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" (филиал в г. Саяногорске) за период с 01.01.2016 по 31.12.2016, по результатам которой составлен акт от 05.05.2017 N 16, фиксирующий выявленные нарушения нормативных требований и договорных обязательств.

Разногласия к акту проверки (исх. N 351 от 15.05.2017), направленные 15.05.2017 ООО "СК "Ингосстрах-М", были отклонены ТФОМС РХ письмом от 19.05.2017 N О-641.

Истец 22.05.2017 направил в адрес ответчика требование (исх. N О-653) об уплате 543 507 рублей 22 копеек штрафа в срок до 31.05.2017, которое последним было оставлено без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу о правомерном взыскании фондом с общества оспариваемой суммы штрафа.

Суд рассмотрел заявление ответчика о снижении размера штрафа и указал на непредставление доказательств несоответствия заявленной суммы штрафа характеру и тяжести допущенных ООО "СК "Ингосстрах-М" нарушений, а также отсутствие вины ответчика, в том числе принятие им всех необходимых мер для недопущения выявленных нарушений.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В силу частей 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение). Согласно разделу 5 Положения по результатам проверки составляется акт проверки.

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктом 24 Порядка N 230 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Письмом от 29.11.2016 N 10541-5/5255 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования разъяснил, что пунктом 24 Порядка N 230 регламентирована организация целевой экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате. Во втором абзаце пункта 24 Порядка уточнены ситуации, при которых возможно продление срока проведения ЭКМП по объективным причинам.

В изложенных случаях необходимо письменное, обоснованное, документальное подтверждение продления сроков проведения ЭКМП на период действия обстоятельств, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка. В третьем абзаце разъясняются условия для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка.

Из указанных норм следует, что целевая экспертиза должна быть проведена в течение месяца после представления счетов к оплате. И только в исключительных случаях, указанных в абзаце 2 пункта 24, в пункте 26 Порядка N 230 сроки проведения экспертизы могут быть продлены.

Учитывая вышеизложенное, оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи, установив, что между ТФОМС РХ и ООО "СК "Ингосстрах-М" заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 N 1, при проведении комплексной проверки (акт от 05.05.2017 N 16) фонд выявил нарушение обществом требований Порядка N 230, акт проверки последним не оспорен и недействительным не признан, суды пришли к выводу о доказанности факта невыполнения объемов ЭКМП (по случаям с летальным исходом), невыполнения объемов МЭЭ и ЭКМП (по случаям повторной госпитализации в течение 90 дней по поводу одного и того же заболевания), за что условиями указанного договора предусмотрен штраф, и правомерно удовлетворили заявленные требования.

При этом суд первой инстанции не усмотрел оснований для снижения размера штрафа в порядке, предусмотренном статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Суды учли то обстоятельство, что в целях уменьшения негативных последствий для ответчика истец провел выборочную проверку принятых ответчиком в рамках исполнения договора обязательств и при начислении штрафа исходил из периодов, с наименьшим финансированием, тем самым уменьшив негативные последствия для ответчика.

Доводы кассационной жалобы выводы судов не опровергают, не подтверждают существенных нарушений норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела, и по существу сводятся к несогласию заявителя с оценкой доказательств, данной судами, и установленными фактическими обстоятельствами дела.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, судом округа не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Республики Хакасия и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда основаны на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, приняты с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат оставлению без изменения.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 12 декабря 2017 года по делу N А74-14764/2017 и постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 12 апреля 2018 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.Л. Барская

Судьи

Т.И. Коренева И.И. Палащенко