Постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 2 июня 2023 г. N Ф02-1840/23 по делу N А78-9684/2020

город Иркутск

02 июня 2023 г.

Дело N А78-9684/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 июня 2023 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Кореневой Т.И.,

судей: Рудых А.И., Шелёминой М.М.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Агаевым М.М.,

при участии в судебном заседании с использованием системы веб-конференции представителя государственного унитарного предприятия Забайкальского края Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" Чупровой Елены Владимировны (доверенность от 26.07.2021, паспорт, диплом), представителя Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации Балыкиной Елены Викторовны (доверенность от 09.01.2023, паспорт, диплом),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2023 года по делу N А78-9684/2020 Арбитражного суда Забайкальского края,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1027501147960, ИНН 7536010483, далее - ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, истец) обратилось в арбитражный суд с иском к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572, далее - ГК "Забайкалмедстрах", ответчик) о взыскании 17 620 807 рублей 41 копейки задолженности по договору N 54 от 25.01.2019 за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в размере 17 620 807 рублей 41 копейки, пеней за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560 рублей 28 копеек, судебных расходов в размере 118 760 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199, далее - ТФОМС Забайкальского края, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 22 ноября 2021 года исковые требования удовлетворены.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года решение суда первой инстанции от 22 ноября 2021 года отменено в части взыскания с ГК "Забайкалмедстрах" пеней за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560 рублей 28 копеек, расходов по уплате государственной пошлины в размере 118 760 рублей, в доход федерального бюджета государственной пошлины в размере 1 322 рублей, в указанной части в иске отказано; с ГК "Забайкалмедстрах" в пользу ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 111 104 рублей; в остальной части решение оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 14 октября 2022 года постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08 февраля 2022 года отменено; дело направлено на новое рассмотрение в Четвертый арбитражный апелляционный суд.

При новом рассмотрении Четвертый арбитражный апелляционный суд постановлением от 16 января 2023 года отменил решение суда первой инстанции от 22 ноября 2021 года; в удовлетворении заявленных требований отказал.

ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России обратилось в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2023 года отменить, оставить в силе решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 ноября 2021 года.

В своей кассационной жалобе заявитель указал, что неиспользование механизма обжалования решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), как права на защиту интересов в итоге не должно привести к негативным последствиям для медицинской организации, и отсутствию возможности защитить свои права и законные интересы.

В представленных отзывах на кассационную жалобу ГК "Забайкалмедстрах" и ТФОМС Забайкальского края возражали против изложенных в ней доводов, просили оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ; определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в информационной системе "Картотека арбитражных дел" - kad.arbitr.ru).

В судебном заседании 04.05.2023 представители лиц, участвующих в деле, поддержали позиции, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на них соответственно.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 04 мая 2023 года в составе председательствующего Кореневой Т.И., судей Ананьиной Г.В., Шелёминой М.М., рассмотрение кассационной жалобы отложено на 12 часов 00 минут 01 июня 2023 года на основании статьи 158 АПК РФ.

Определением суда округа от 01 июня 2023 года в порядке статьи 18 АПК РФ в составе судей, рассматривающих дело, произведена замена судьи Ананьиной Г.В. судьей Рудых А.И. После замены судьи рассмотрение кассационной жалобы начато с самого начала.

В судебном заседании 01.06.2023 представитель ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России поддержал доводы кассационной жалобы; представитель ГК "Забайкалмедстрах" поддержал позицию, ранее изложенную в отзыве на кассационную жалобу, просил оставить в силе обжалуемый судебный акт.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, правильность применения Четвертым арбитражным апелляционным судом норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов суда о применении норм права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе и отзывах на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом апелляционной инстанции, 25.01.2019 между ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России и ГК "Забайкалмедстрах" подписан договор N 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За период с 01.01.2019 по 31.12.2019 истец представил в страховую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 133 615 509 рублей 77 копеек.

Ответчиком в рамках договора N 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019 оплачено 115 021 828 рублей 49 копеек.

По результатам медико-экономической экспертизы размер оплаты был уменьшен:

- из-за выявленных ошибок МЭК на сумму 447 265 рублей 29 копеек,

- из-за превышения объемов оказания медицинской помощи в рамках ОМС на сумму 18 146 415 рублей 99 копеек.

В связи с отказом от оплаты по причине превышения утвержденных объемов медицинской помощи истец обратился к ответчику с требованием об оплате задолженности в размере 18 146 615 рублей 99 копеек.

В связи с оставлением ответчиком претензионных требований без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с иском (с учетом уточнения).

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением Комиссии, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.

С учетом установленного факта оказания истцом медицинской помощи в спорный период на сумму, предъявленную к взысканию, наличия у ответчика обязанности оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, того обстоятельства, что услуги истца входят в программу ОМС, а также отсутствия доказательств оказания услуг в меньшем объеме или ненадлежащего качества, суд пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения иска в части взыскания стоимости услуг в полном объеме.

Отменяя решение суда первой инстанции, Четвертый арбитражный апелляционный суд исходил из того, что решением Комиссии истцу было отказано в корректировке объемов оказания медицинской помощи, указанное решение истец не обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2019 N 54 в установленном порядке не пересматривались и не изменялись, следовательно, право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы у истца отсутствовало.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для отмены оспариваемого судебного акта в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ; в редакции, действующей в спорный период) по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Как верно отметил суд апелляционной инстанции, исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действовавшим в 2019 году, утвержден Порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В соответствии с приложением N 8 к Порядку контроля предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в раздел V "Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов", являющимися основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

С учетом вышеизложенного суд апелляционной инстанций указал, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и в силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не может быть изменен в одностороннем порядке; изменения в договор между медицинской организацией и страховой организацией в части объемов фиксирования услуг ОМС допускается исключительно на основании решения Комиссии.

В рассматриваемом случае судом установлено и материалами дела подтверждается, что ГК "Забайкалмедстрах" отказал в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, решений Комиссии в отношении истца об изменении выделенного объема предоставления медицинской помощи в рассматриваемый период не принимались.

В свою очередь ГК "Забайкалмедстрах" выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции обоснованно установил, что медицинской организацией выполнены услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, определенных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и что решением этой Комиссии истцу было отказано в корректировке объемов медицинской помощи, которое заявителем не было обжаловано, пришел к выводу о том, что у медицинской организации не было законных оснований требовать со страховой организации оплаты услуг ОМС сверх согласованных объемов финансирования утвержденного Комиссией.

Таким образом, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2019 N 54 в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2019 году.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводами суда апелляционной инстанции об отсутствии нарушений условий обозначенного договора N 54 от 25.01.2019, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований.

Выводы суда апелляционной инстанции соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022.

Все возражения, приводимые ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России в подтверждение своей позиции по данному делу, получили надлежащую правовую оценку со стороны суда апелляционной инстанции и обоснованно отклонены.

Оснований не согласиться с выводами апелляционного суда суд округа не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела судом установлены, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Неправильного применения норм материального права, несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела и представленным в материалы дела доказательствам, нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом округа не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежит оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 16 января 2023 года по делу N А78-9684/2020 Арбитражного суда Забайкальского края оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Т.И. Коренева

Судьи

А.И. Рудых М.М. Шелёмина