Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 8 февраля 2022 г. N 04АП-6973/21 по делу N А78-9684/2020

г. Чита

8 февраля 2022 г.

Дело N А78-9684/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 03 февраля 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 08 февраля 2022 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Е.В. Желтоухова, судей С.И. Юдина, Е.Н. Скажутиной, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ломаков В.С., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 ноября 2021 года по делу N А78-9684/2020 по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1027501147960, ИНН 7536010483) к государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) о взыскании задолженности за оказанную застрахованным медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в размере 17 620 807,41 руб., пени за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560,28 руб., судебных расходов в размере 118 760 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца: Прохорова С.И., представителя по доверенности от 01.12.2021;

от ответчика: Чупрова Е.В., представитель по доверенности от 26.07.2021;

от третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199): Ефремов А.Г., представитель по доверенности от 28.01.22, Куренная И.И., представитель по доверенности от 10.01.2022

УСТАНОВИЛ:

Истец, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к ответчику, государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах", о взыскании задолженности за оказанную застрахованным медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 в размере 17 620 807,41 руб., пени за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560,28 руб., судебные расходы в размере 118 760 руб.

Решением суда первой инстанции от 22.11.2021 исковые требования удовлетворены полностью.

Принимая указанное решение, суд первой инстанции исходил из доказанности обстоятельств позволяющих удовлетворить заявленные требования.

Территориальный фонд, не согласившись с выводами суда первой инстанции, заявил апелляционную жалобу, в которой просит решение отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.

Представители Фонда в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержали.

Из апелляционной жалобы следует, что суд первой инстанции не дал оценки доводам ответчика о том, что истец требует оплаты оказанных услуг по ОМС сверх объемов медицинской помощи запланированной на соответствующий отчетный период.

Суд сделал неправильный вывод о том, что превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Суд не принял во внимание ст. 39 Закона об ОМС, а также условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи.

Истец обязан исполнять принятые на себя обязательства по соблюдению объемов оказания медицинской помощи установленной комиссией.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Суд сделал ошибочный вывод о том, что наличие акта медико-экономического контроля, зафиксировавшего оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором, является основанием для обращения за средствами нормированного страхового запаса, но не для освобождения от оплаты обоснованно предъявленных счетов.

Делая вывод о том, что к правоотношениям сторон подлежат применению нормы гл. 39 Гражданского кодекса РФ и 326 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", суд не дал оценки тому, что следует применить также положения ст. 779 ГК, 310 Гражданского кодекса РФ.

Суд не дал оценки доводам ответчика о том, что истцом не соблюден порядок увеличения лимита финансирования установленный п. 151 Правил ОМС утвержденных приказом Минздравсоцразвития России N 158н от 28.02.2011, чем нарушена ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п. 4.1 договора.

Представитель истца в судебном заседании с доводами апелляционной жалобы не согласился и просил отказать в ее удовлетворении.

Представленным отзывом на апелляционную жалобу истец просит оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель ответчика в судебном заседании просил удовлетворить апелляционную жалобу Фонда.

Представленным отзывом на апелляционную жалобу ответчик просит решение чуда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания размещена судом апелляционной инстанции на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет 22.12.2021

Согласно пункту 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам частей 1, 6 статьи 121, статей 122, статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и информационной системе "Картотека арбитражных дел" - kad.arbitr.ru).

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе и возражениях на нее, изучив материалы дела, включая документы, представленные участниками в электронном виде, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права и заслушав доводы сторон, пришел к следующим выводам.

В соответствии с положением ч. 5 и 6 ст. 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в пределах доводов апелляционной жалобы, а также вне зависимости от доводов, содержащихся в апелляционной жалобе, проверяет, не нарушены ли судом первой инстанции нормы процессуального права, являющиеся в соответствии с частью 4 статьи 270 настоящего Кодекса основанием для отмены решения арбитражного суда первой инстанции.

Как установил суд первой инстанции и не оспаривается в апелляционной жалобе, за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 истец представил в страховую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 133 615 509,77 руб. (т. 1 л.д. 45-57).

Ответчиком, в рамках договора N 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019 оплачено 115 021 828,49 руб.

По результатам медико-экономической экспертизы размер оплаты был уменьшен:

- из-за выявленных ошибок МЭК на сумму 447 265,29 руб.,

- из-за превышения объемов оказания медицинской помощи в рамках ОМС на сумму 18 146 415,99 руб.

Истец, уточнив свои требования, обратился в суд за взысканием 17 620 807,41 руб., стоимости оказанных медицинских услуг в рамках ОМС превышающих норматив установленный договором N 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, учитывая, в том числе, положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок N 36), исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; страховой организацией факт оказания услуг и размер долга не оспорены.

При этом суд апелляционной инстанции усматривает, суд первой инстанции установил, а в апелляционной жалобе и пояснениях третьего лица не оспаривается, что счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные обществом к оплате за 03.2019-12.2019 прошли формально-логический контроль в фонде и медико-экономический контроль в страховой организации, что также подтверждается соглашением от 27.10.2021 по фактическим обстоятельствам.

В суде апелляционной инстанции представители Территориального фонда подтвердили, что возражений относительно выводов формально-логического контроля документов подтверждающих сверхнормативное оказание услуг нет, документы соответствуют требованиям предъявляемым документам в рамках ОМС.

Не оспаривается сторонами также и тот факт, что истец обращался в Краевую комиссию по разработке территориальной программы ОМС (письма N 24/524 от 19.04.2019, N 01/903 от 15.07.2019, N 01/1391 от 15.10.2019 N 01/1733 от 20.12.2019) с просьбой о проведении корректировки объемов оказания медицинской помощи, в сторону увеличения. Комиссией в корректировке объемов было отказано.

Учитывая указанное, суд апелляционной инстанции полагает обоснованными выводы суда первой инстанции об удовлетворении требований истца в части взыскания основанной суммы исходя из следующего.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закон N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закон N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н (п. 121, 123, 132 Правил от 28.02.2019 N 108н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в размере 17 620 807,41 руб. только по тому основанию, что эти услуги оказаны медицинским учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Краевой комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем как указано выше, ни ответчиком, ни третьим лицом не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения лечебным учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания в апелляционной жалобе не ссылается.

С учетом изложенного требование истца о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежало удовлетворению.

Оценивая доводы апелляционной жалобы относительно взыскания пени за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560, 28 руб. на основании пункта 7.1 договора N 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

Действительно стороны в пункте 7.1. договора согласовали, что Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится до 22 числа каждого месяца включительно (п.4.1).

Вместе с тем суд апелляционной инстанции считает, что правила пунктов 4.1 и 7.1 Договора, не распространяются на положения по уплате возмещения сумм за оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема медицинской помощи, поскольку порядок выплаты таких сумм регламентируется не договором N 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2019, а положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и является отличным от общего порядка выплаты таких сумм в рамках утверждённым лимитов установленного договором.

В связи с указанным в части взыскания с ответчика пени решение суда подлежит отмене, как принятое при неправильном применении норм материального права.

Уплаченная государственная пошлина подлежит возмещению истцу за счет ответчика в размере 111 104 руб. по правилам ст. 110 АПК РФ.

Ссылку в апелляционной жалобе на Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947 по делу N А32-20379/2020, суд апелляционной инстанции отклоняет, поскольку в отличие от настоящего дела, в рамках указанного дела установлено, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи.

Ссылки на иные судебные акты также откланяются судом апелляционной инстанции, поскольку они основаны на иных фактических обстоятельствах.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Суд, руководствуясь статьями 258, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Апелляционную жалобу удовлетворить частично.

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от "22" ноября 2021 года по делу N А78-9684/2020 отменить в части взыскания с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) пени за период с 23.01.2020 по 20.09.2021 в размере 1 795 560,28 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 118 760 руб., в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 1 322 руб.

В указанной части Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1027501147960, ИНН 7536010483) отказать.

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572) в пользу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН 1027501147960, ИНН 7536010483) расходы по уплате государственной пошлины в размере 111 104 руб.

В остальной части решение оставить без изменения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы в арбитражный суд кассационной инстанции, полномочный ее рассматривать, через арбитражный суд, принявший решение.

Председательствующий судья

Е.В. Желтоухов

Судьи

С.И. Юдин Е.Н. Скажутина