Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 19 октября 2015 г. N Ф04-24049/15 по делу N А75-665/2015

г. Тюмень

19 октября 2015 г.

Дело N А75-665/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 октября 2015 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Севастьяновой М.А.,

судей Лаптева Н.В.,

Финько О.И.,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 (судья Заболотин А.Н.) и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2015 (судьи Кливер Е.П., Киричёк Ю.Н., Рыжиков О.Ю.) по делу N А75-665/2015 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (628002, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Ханты-Мансийск, улица Спортивная, дом 7, ОГРН 1028600510465, ИНН 8601001726) к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-Мед" (628416, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, город Сургут, улица Декабристов, дом 6, ИНН 8602054544, ОГРН 1028600588686) о взыскании штрафа в размере 13 605 318 руб. 56 коп.

В заседании приняли участие представители: от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры 08.10.2015 (до объявления перерыва) - Суворова Е.Ю. по доверенности от 01.10.2015, Гусев И.М. по доверенности от 17.12.2014; 14.10.2015 (после перерыва) - Гусев И.М. по доверенности от 17.12.2014; от открытого акционерного общества Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-Мед" 08 и 14 октября 2015 года - Громут Т.Н. по доверенности от 16.02.2015, Князева Н.М. по доверенности от 01.01.2015.

Суд установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд, ТФОМС) обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-Мед" (далее - Страховая компания) о взыскании штрафа за нарушение договорных обязательств, выразившиеся в необоснованном снятии денежных средств с медицинских учреждений, в размере 13 605 318 руб. 56 коп.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015, оставленным без изменения постановлением Восьмого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2015, в удовлетворении иска отказано.

ТФОМС обратился с кассационной жалобой на решение и постановление, просит их отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование кассационной жалобы, поддержанной представителями, заявитель приводит следующие доводы: неверными являются выводы судов о возможности применения к Страховой компании штрафов только по результатам проведения мероприятий контроля в порядке, предусмотренном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - приказ ФФОМС N 73); суды необоснованно не приняли во внимание то, что Фондом проверка проведена в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию" (зарегистрирован в Минюсте России от 28.01.2011 N 19614) (далее - приказ ФФОМС N 230) и условиями заключенного сторонами договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 N 003.01.ФИН, а составленные по ее результатам акты реэкспертизы предусмотрены названными приказом и договором и являются основаниями для применения ответственности к страховой компании; вопреки представленным Фондом документам суды первой и апелляционной инстанции сделали неверный вывод о том, что истцом в материалы дела не представлены допустимые доказательства, подтверждающие нарушение ответчиком договорных обязательств; судами не исследованы правоотношения сторон по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 N 003.01.ФИН и не дана ему правовая квалификация; в нарушение части 3 статьи 170, статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) суды не привели основания и мотивы, по которым они не применили нормативные правовые акты, приведенные истцом, и не приняли представленные им доказательства.

В отзыве на кассационную жалобу Страховая компания просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, указывая на то, что позиция истца не соответствует основным принципам права: законность, обоснованность, справедливость, однократность, презумпция невиновности, а во всех вменяемых истцом по актам реэкспертизы случаях отсутствуют нарушения ответчиком установленного порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и оплаты медицинской помощи медицинскими учреждениями, в связи с чем считает правильными выводы судов о непредставлении истцом надлежащих доказательств. Страховая компания также полагает, что акты реэкспертизы не могут быть признаны надлежащими доказательствами, так как выводы экспертов страховой компании, в отличие от выводов экспертов Фонда, проводивших реэкспертизу, являются правильными, что подтверждает доводы, изложенные в протоколе разногласий, в ответе на претензию; в нарушение приказа ФФОМС N 230 в актах реэкспертизы не содержится предложение об уплате штрафа, а по вменяемым нарушениям в отношении бюджетного учреждения "Сургутская окружная клиническая больница" акт реэкспертизы не составлялся. Ответчик поддерживает выводы судов о том, что порядок проведения проверки деятельности страховой медицинской организации регламентируется приказом ФФОМС N 73.

Истец представил письменные возражения на отзыв ответчика, в которых указывает на то, что своих самостоятельных доводов по порядку проведения Фондом проверки Страховая компания в ходе рассмотрения спора не приводила, не приводит их и в кассационной жалобе, поддерживая лишь соответствующие выводы судов о несоблюдении порядка проверки.

Ходатайство ТФОМС о приобщении к материалам дела дополнительного доказательства - письма ФФОМС от 06.10.2015 N 5851/30-5 "О порядке контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования за деятельностью страховой медицинской организации" судом кассационной инстанции отклонено, так как в полномочия суда округа не входит проверка и оценка дополнительных доказательств, непредставлявшихся при рассмотрении спора по существу (статьи 284, 286 АПК РФ).

Письмо ФФОМС от 06.10.2015 N 5851/30-5 не принимается во внимание судом округа, его экземпляр, поступивший в электронном виде, не может быть возвращен на материальном носителе; экземпляр, поступивший по почте, подлежит возврату заявителю кассационной жалобы.

В судебном заседании, открытом 08.10.2015, объявлялся перерыв до 14.10.2015, по окончании которого заседание продолжено в присутствии представителей сторон, поддержавших доводы и возражения по кассационной жалобе.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судом норм материального и соблюдение процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Судами установлено и следует из материалов дела, что между ТФОМС и страховой компанией заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 N 003.01.ФИН (далее - договор о финансовом обеспечении от 27.12.2011), по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Страховой компании в сфере обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении от 27.12.2011 предусмотрено, что Страховая компания обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми Страховой компанией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС N 230, и предоставлять в ТФОМС отчет о результатах контроля.

Пунктом 4.11 договора также установлена обязанность Фонда осуществлять контроль деятельности Страховой компании, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Фонд, и проводить проверку деятельности Страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со Страховой компанией, а также между ней и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно пунктам 11, 12 срок действия договора о финансовом обеспечении от 27.12.2011 установлен с 01.01.2012 по 31.12.2012, с пролонгацией на прежних условиях в случае отсутствия возражения сторон.

Приложением N 3 к Договору стороны согласовали виды применяемых к Страховой компании санкций за нарушение договорных обязательств.

По претензиям, поступившим в Фонд в 2014 году от бюджетных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница", "Клинический кожно-венерологический диспансер", "Сургутская городская станция скорой медицинской помощи", "Сургутская окружная клиническая больница", бюджетного учреждения "Окружной кардиологический диспансер "Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии" на заключения Страховой компании, принятые по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, истцом в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС N 230, проведены повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлены акты реэкспертизы, согласно которым Страховой компанией необоснованно сняты с медицинских организаций денежные средства за оказанную в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) медицинскую помощь.

Разногласия Страховой компании по актам реэкспертизы Фондом признаны необоснованными.

Фондом приняты решения об удовлетворении претензий лечебных учреждений, об устранении Страховой компанией нарушений, выявленных по результатам проверки, в которых ответчику предписано восстановить необоснованно снятые с лечебных учреждений денежные средства за оказанную медицинскую помощь.

На основании пункта 47 приказа ФФОМС N 230 ответчику направлена претензия об уплате финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении от 27.12.2011, в размере 13 605 318 руб. 56 коп., рассчитанной по ставке 10 процентов от сумм расходов на ведение деятельности, перечисленных Фондом за каждый месяц, в котором допущены нарушения.

Неисполнение Страховой компанией претензионных требований об уплате санкции явилось основанием обращения Фонда в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 14, 38, частями 1, 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 1, 6, 15, 17, 21, 26 приказа ФФОМС N 73 и пришел к выводу о том, что выводы о нарушении Страховой компанией договорных обязательств и о наличии оснований для применения к ней штрафов могут быть сделаны только в результате проведения мероприятий контроля в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73. При этом суд указал, что основанием для применения штрафа явились контрольные мероприятия, проведенные истцом в соответствии с приказом ФФОМС N 230, который не регламентирует порядок осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, постановки выводов о нарушении договорных обязательств и порядок применения штрафных санкций, а акт проверки, предусмотренный приказом ФФОМС N 73, истцом не оформлялся. В связи с этим суд первой инстанции посчитал, что Фондом не представлены допустимые доказательства, подтверждающие нарушение Страховой компанией договорных обязательств.

Восьмой арбитражный апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции, согласившись с тем, что приказ ФФОМС N 230 регулирует осуществление контроля за медицинскими организациями, а не за страховыми компаниями, контроль за деятельностью которых предусмотрен приказом ФФОМС N 73.

Суд кассационной инстанции считает выводы судов основанными на неправильном применении норм материального права и несоответствующими установленным по делу обстоятельствам в связи со следующим.

Согласно статье 1 Закона N 326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС, которыми являются застрахованные лица, страхователи, ФФОМС, а также участники ОМС, к которым законодатель относит территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда определены в статье 34 Закона N 326-ФЗ, согласно которой он осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с частями 8, 12 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 19 статьи 38 упомянутого закона форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно подпунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона N 326-ФЗ следует, что, как Страховая компания, так и ТФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при выявлении Страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля Страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между Страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

Заключения Страховой компании могут быть обжалованы медицинскими организациями посредством направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона N 326-ФЗ).

За деятельностью страховых медицинских организаций Фонд осуществляет самостоятельный контроль также путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико-экономического контроля, медико -экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиями медицинских организаций на заключения Страховой компании.

Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Частью 14 статьи 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Во исполнение положений части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ приказом ФФОМС N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок N 230).

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4 Порядка N 230 установлено, что объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС, субъектами контроля выступают территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Целью контроля является, в том числе проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (пункт 5.4 Порядка N 230).

Разделом VI Порядка N 230 в соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлен порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посредством повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертизы) проводятся другими специалистами -экспертами данных направлений с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230).

Пунктом 41 Порядка N 230 установлен перечень случаев проведения ТФОМС реэкспертизы:

- при проведении документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;

- при выявлении нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

- при необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

- при поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Абзацем вторым пункта 43 Порядка N 230 установлено, что в течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

Результаты проведения реэкспертиз оформляются актом по форме приложения N 7 к Порядку N 230 в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки; страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения и в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направить в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта, который, в свою очередь, в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон (пункты 43, 44, 45 Порядка N 230).

Согласно пункту 47 Порядка N 230 территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации.

Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения страховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд (пункт 48 Порядка N 230).

В случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

Раздел XI Порядка N 230 устанавливает порядок проведения территориальным фондом проверки страховой медицинской организацией по осуществлению ею контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании жалоб медицинских организаций на заключения страховой медицинской организации, принятые по результатам такого контроля.

Положения Закона N 326-ФЗ, Порядка N 230, регулирующие проведение территориальным фондом проверки деятельности страховых медицинских организаций в форме контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применение ответственности, предусмотренной договором о финансовом обеспечении ОМС, последовательно корреспондируются с условиями типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н (далее - типовой договор).

Пунктом 2.20 типового договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации ежемесячно, до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств ОМС, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным ФФОМС в соответствии с пунктом 9 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ.

Указанное условие в совокупности с условием пункта 2.23 типового договора об обязанностях страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, представленной к оплате из средств ОМС, и представлять отчет о результатах контроля, свидетельствует о том, что деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем экспертиз, минимальные объемы которых регламентированы Порядком N 230, осуществляется ежемесячно (письмо ФФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5и).

В письме ФФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5и указал, что на основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальными фондами осуществляется ежемесячный контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе проводимого повторно (пункт 38 Порядка N 230).

Ежемесячное выполнение страховыми медицинскими организациями пункта 2.23 типового договора, в том числе, объемных показателей экспертиз в соответствии с пунктами 17 и 30 Порядка N 230 контролируется территориальным фондом по результатам реэкспертиз, организуемых согласно требованиям, предусмотренным разделом VI Порядка.

Из указанного следует, что в соответствии с положениями Закона N 326-ФЗ, Порядка N 230, условиями типового договора о финансовом обеспечении ОМС, контроль деятельности страховых медицинских организаций по осуществлению ими контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи производится территориальным фондом по отчетности страховой медицинской организации, представляемой ежемесячно в процессе текущей деятельности, а также по претензиям, поступившим от медицинских организаций.

Учитывая вышеизложенное, выводы судов первой и апелляционной инстанций о том, что проведение реэкспертиз, как форма контроля за деятельностью Страховой компании, может быть осуществлено только в порядке, предусмотренном Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС, утвержденным приказом ФФОМС N 73 (далее - Положение о контроле N 73), не соответствует вышеприведенным правовым нормам.

В силу положений пунктов 1, 4, 7, раздела IV Положения о контроле N 73, в предусмотренном им порядке осуществляется контроль за деятельностью страховой медицинской организации в сфере ОМС в целом и независимо от того, плановой или внеплановой она является, проверка проводится при обязательном составлении программы проверки, с включением в проверку вопросов:

- организация и проведение ОМС: проверка учредительных документов, наличия лицензии, доверенностей, соответствия документов страховой медицинской организации сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, соблюдения порядка выдачи полисов ОМС и т.д. (пункт 16);

- организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС с организацией медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно и т.д. (пункт 17);

- защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрения обращений и жалоб застрахованных лиц (пункт 18);

- выполнения требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации (пункт 19);

- соблюдения страховой медицинской организацией порядка реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации по внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков) (пункт 20).

Положение о контроле N 73 и Порядок N 230 устанавливают различное оформление результатов проведенной проверки, различный порядок рассмотрения разногласий по результатам проверки.

Установленный Порядком N 230 контроль Фондом за соблюдением контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны Страховой компании представляет собой специальный вид контроля, осуществляемого в рамках текущей деятельности ответчика.

Такой вид контроля может являться и отдельным предметом проверки деятельности Страховой компании в сфере ОМС, осуществляемой в рамках Положения о контроле N 73.

Порядок N 230 предусматривает применение к страховой медицинской организации финансовых санкций в виде ответственности за нарушение Страховой компанией обязательств, предусмотренных договором о финансовом обеспечении от 27.12.2011, соответствующих размеру ответственности по типовому договору.

В связи с этим, выводы судов первой и апелляционной инстанций о том, что применение договорной ответственности допустимо только при наличии проведенной Фондом проверки в порядке, предусмотренном Положением о контроле N 73, является ошибочным.

С утверждением Положения о контроле N 73 ФФОМС не отменил и не изменил порядок проведения территориальным фондом контроля за организацией и осуществлением страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренный приказом ФФОМС N 230.

Кроме того, судами не учтено, что ни Положение о контроле N 73, ни Порядок N 230 не предусматривают последствий несоблюдения предусмотренных в них процедур проведения контрольных мероприятий, в частности таких, как недопустимость использования результатов контрольных мероприятий.

Судами не установлено нарушение каким-либо образом прав Страховой компании при проведении спорного контроля Фондом, в том числе таким образом, каким могло бы быть нарушено право на защиту, представление возражений.

То обстоятельство, что Порядок N 230, в отличие от Положения о контроле N 73, не предусматривает возможность обжалования результатов контрольных мероприятий, не является основанием полагать Страховую компанию лишенной права на судебную защиту, которое может быть реализовано при рассмотрении судом требований Фонда об уплате штрафа.

В связи с изложенным, у судов отсутствовали основания не принимать во внимание акты реэкспертизы, составленные Фондом в соответствии с Порядком N 230 и условиями договора о финансовом обеспечении от 27.12.2011, исковые требования, основанные на ненадлежащем контроле Страховой компанией за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи, неисполнении договорных обязательств, подлежали рассмотрению по существу вменяемых ответчику нарушений, возражений последнего.

Поскольку установление фактических обстоятельств дела не входит в полномочия суда кассационной инстанции, а является прерогативой суда первой инстанции, судебные акты подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции необходимо учесть приведенные в настоящем постановлении недостатки; рассмотреть спор с учетом доводов истца и возражений ответчика относительно существа нарушений, штраф за которые является предметом спора; при наличии оснований для взыскания штрафа - установить его размер; принять законное и обоснованное решение, распределить судебные расходы по уплате государственной пошлины с учетом результатов рассмотрения дела, а также апелляционной и кассационной жалоб.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 и постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2015 по делу N А75-665/2015 отменить. Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

М.А. Севастьянова

Судьи

Н.В. Лаптев О.И. Финько