Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 17 июня 2015 г. N 08АП-4800/15

город Омск

17 июня 2015 г.

Дело N А75-665/2015

Резолютивная часть постановления объявлена 11 июня 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 июня 2015 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Кливера Е.П.,

судей Киричёк Ю.Н., Рыжикова О.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рязановым И.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-4800/2015) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - ТФОМС ХМАО-Югры, Фонда, заявитель) на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 по делу N А75-665/2015 (судья Заболотин А.Н.), принятое

по заявлению ТФОМС ХМАО-Югры

к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-Мед", ИНН 8602054544, ОГРН 1028600588686 (далее - ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед", Общество, заинтересованное лицо)

о взыскании штрафа в размере 13 605 318 руб. 56 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от ТФОМС ХМАО-Югры - Гусев И.М. по доверенности N 14 от 17.12.2014 сроком действия по 31.12.2015 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации);

от ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" - Князева Н.М. по доверенности N 03/01-15 от 01.01.2015 сроком действия по 31.12.2015 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации), Громут Т.Н. по доверенности N 153/02-15 от 16.02.2015 сроком действия по 31.12.2015 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением о взыскании с открытого акционерного общества Страховая медицинская компания "ЮГОРИЯ-Мед" штрафа за нарушение договорных обязательств, выразившееся в необоснованном снятии денежных средств с медицинских учреждений, в размере 13 605 318 руб. 56 коп.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 в удовлетворении заявленного Фондом требования отказано.

В обоснование принятого решения суд первой инстанции сослался на то, что выводы о нарушении страховой медицинской организацией договорных обязательств и о возможности применении к такой организации штрафов могут иметь место только в результате проведения мероприятий контроля в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73. Суд первой инстанции указал, что приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию", в соответствии с которым проведена проверка деятельности Общества, не регламентирует порядок осуществления контроля за деятельностью страховой медицинской организации и не определяет порядок определения выводов о нарушении договорных обязательств и порядок применения штрафных санкций.

По мнению суда первой инстанции, надлежащим доказательством нарушения страховой медицинской организацией обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является оформленный в соответствии с требованиями приказа ФФОМС от 16.04.2012 N 73 акт проверки, который в рассматриваемом случае не оформлялся, поэтому допустимые доказательства, подтверждающие нарушение ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" обязательств по договору от 27.12.2011 N 003.01.ФИН, отсутствуют.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился с апелляционной жалобой в Восьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 отменить, принять по делу новый судебный акт.

При этом податель апелляционной жалобы указывает на то, что судом первой инстанции неправомерно не принято во внимание содержание жалоб медицинских учреждений, содержание договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС), а также не дана правовая оценка показаниям эксперта ТФОМС ХМАО-Югры по вопросу проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Фонд обращает внимание на то, что заключение врача-эксперта о качестве медицинской помощи является независимым и объективным доказательством, поскольку такое лицо не связано отношениями ни со страховой медицинской организацией, ни с медицинским учреждением, а также на то, что все акты реэкспертизы подписаны сторонами, и отмеченные в них нарушения устранены ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед".

Кроме того, Фонд настаивает на том, что рассматриваемые правоотношения регулируются договором, а также приказом от 01.12.2010 N 230, а также на том, что в данном случае могла быть проведена только проверка объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, поскольку основанием для её проведения являлись претензии медицинских учреждений, в связи с чем, пояснения эксперта, являющиеся результатом соответствующих контрольных мероприятий, необоснованно не приняты во внимание судом первой инстанции.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал требования и доводы, изложенные в апелляционной жалобе, в полном объеме.

Представители ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" в представленном суду апелляционной инстанции письменном отзыве на апелляционную жалобу и в устном выступлении в судебном заседании суда выразили согласие с решением суда первой инстанции, просили оставить его без изменения, апелляционную жалобу Фонда - без удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, письменный отзыв на неё, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

27.12.2011 между ТФОМС ХМАО-Югры и ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т.1 л.д.29-48). Из преамбулы договора следует, что правоотношения сторон основаны на нормах Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Пунктом 2.23 договора от 27.12.2011 предусмотрено, что страхования медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, и предоставлять в Фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 4.11 договора от 27.11.2011 также установлена обязанность Фонда осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, а также проводить проверку деятельности страховой медицинской организации путем ревизий.

В 2014 году в адрес ТФОМС ХМАО-Югры поступили претензии бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница", бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Клинический кожно-венерологический диспансер", бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Сургутская городская станция скорой медицинской помощи", бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Сургутская окружная клиническая больница", бюджетного учреждения "Окружной кардиологический диспансер "Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии" относительно заключений ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед", принятых по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (т.4 л.д.73-142).

На основании поступивших претензий Фондом организованы и проведены повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлены акты реэкспертизы и приняты решения по результатам рассмотрения претензий (т.1 л.д.73-102).

По результатам контрольных мероприятий ТФОМС ХМАО-Югры установлено, что в марте-августе 2014 года ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" нарушены договорные обязательства в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств, в связи с чем, на основании пункта 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, Обществу направлена претензия об уплате финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011, в размере 13 605 318 руб. 56 коп. (т.1 л.д.15-50).

Поскольку указанная выше сумма финансовой санкции Обществом в добровольном порядке в пользу Фонда не уплачена, ТФОМС ХМАО-Югры обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с соответствующим заявлением.

27.03.2015 Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры принял обжалуемое решение.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ТФОМС ХМАО-Югры заявлено требование о взыскании с ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед" финансовой санкции, предусмотренной договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, выявленное при проведении мероприятий по контролю деятельности страховой медицинской организации по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В обжалуемом решении суд первой инстанции, проанализировав и оценив доводы заявителя в совокупности и взаимосвязи с представленными в материалы дела документами, пришел к выводу о том, что допустимые доказательства, подтверждающие нарушение Обществом условий договора от 27.12.2011, в материалах дела отсутствуют, в связи с чем, отсутствуют и основания для применения финансовых санкций.

Суд апелляционной инстанции, изучив доводы апелляционной жалобы и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалах дела доказательства, поддерживает позицию суда первой инстанции по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно статье 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ на страховую медицинскую организацию, кроме прочего, возлагается обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Такой порядок утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ ТФОМС предоставлено право осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

Аналогичные права и обязанности страховой медицинской организации (ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед") и Фонда предусмотрены пунктами 2.23, 4.11 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011, заключенного между указанными сторонами.

При этом в целях реализации нормы части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказом от 16.04.2012 N 73 утвердил Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение о контроле).

Таким образом, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в виде контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, в том числе проводимая повторно, должны осуществляться Фондом, вопреки доводам подателя апелляционной жалобы, именно в порядке, установленном Положением о контроле. Как следствие, возникший в рассматриваемом случае спор также должен разрешаться с учетом положений обозначенного выше нормативного правового акта.

При этом доводы подателя жалобы о том, что приказ ФФОМС от 16.04.2012 N 73 не был предметом исследования в судебном заседании суда первой инстанции, поэтому не может быть положен в основу решения по существу возникшего спора, судом апелляционной инстанции отклоняются, как несостоятельные, поскольку соответствующий приказ не является доказательством по делу, и обоснованно учтен судом первой инстанции при принятии обжалуемого решения в качестве нормативного правового акта, регулирующего спорные правоотношения.

Так, согласно пункту 1 Положения о контроле контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий.

Пунктами 6, 15 Положения о контроле предусмотрено, что основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки. Проверке подлежат основные вопросы деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, к которым также относится организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 17 Положения о контроле проверка организации и проведения контроля страховой медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию включает проверку проведения экспертной работы, где проверяется: наличие необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования и наличие невыявленных дефектов оказания медицинской помощи.

Пунктом 21 Положения о контроле установлено, что по результатам проверки составляется акт проверки, включающий обобщенную информацию о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием о возврате (возмещении) страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств в соответствии с частями 11, 12 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ и (или) уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств.

В силу пункта 26 Положения о контроле возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) на основании акта проверки в порядке, определенном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Таким образом, суд первой инстанции правильно отметил, что выводы о нарушении страховой медицинской организацией договорных обязательств и о наличии оснований для применения к такой организации штрафов могут быть сформулированы только по результатам проведения мероприятий контроля в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73, и при условии, что обстоятельства, являющиеся основанием для таких выводов, изложены в акте проверки, составленном в соответствии с требованиями законодательства.

Вместе с тем, судом первой инстанции установлено и усматривается из материалов дела, что в настоящем случае основанием для начисления Обществу штрафной санкции, взыскиваемой Фондом, стали результаты контрольных мероприятий, проведенных ТФОМС ХМАО-Югры в соответствии с приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию".

В то же время пунктом 1 указанного порядка предусмотрено, что он определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Иными словами, данный документ регламентирует порядок осуществления контроля за деятельностью медицинских организаций, но не порядок контроля деятельности страховых медицинских организаций. Последний осуществляется, как уже установлено выше, в соответствии с Положением о контроле.

При таких обстоятельствах заключение эксперта, полученное Фондом по результатам проведения указанной выше контрольной деятельности и приведенное в качестве доказательства нарушения Обществом договорных обязательств, в действительности не может служить доказательством такого факта и не является основанием для применения штрафных санкций в отношении ОАО СМК "ЮГОРИЯ-Мед".

Как правильно указал суд первой инстанции, из системного толкования статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, Положения о контроле и Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию, утвержденного приказом от 01.12.2010 N 230, следует, что результаты повторных экспертиз, проведенных по претензиям медицинских учреждений, обозначенные выше заключения и решения, принятые на основании таких заключений, являются основанием для отмены (изменения) решения страховой медицинской организации о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/ или об уплате медицинской организацией штрафа, принятых по результатам первичной медико-экономической и/ или экспертизы качества медицинской помощи.

Кроме того, результаты повторных экспертиз в виде заключений экспертов могут являться основанием для проверки страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Данный вывод изложен и в письме ФФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5/и.

В то же время наличие соответствующего заключения экспертизы не является достаточным основанием для начисления Обществу финансовой санкции, предусмотренной договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за необоснованное снятия с медицинских организаций денежных средств.

В соответствии со статьей 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

При таких обстоятельствах, учитывая, что в соответствии с процитированными выше нормами действующего законодательства основанием для начисления штрафных санкций страховым медицинским организациям является акт проверки, включающий обобщенную информацию о направлениях нарушений договорных обязательств и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования с требованием об уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств, однако в материалы настоящего дела такой акт Фондом не представлен, суд первой инстанции заключил правильный вывод о том, что надлежащие доказательства обоснованности заявленного ТФОМС ХМАО-Югры требования в материалах дела отсутствуют.

Следовательно, заявленное Фондом требование не может быть удовлетворено.

В целом, доводы апелляционной жалобы повторяют доводы поданного в суд первой инстанции заявления, которым дана надлежащая оценка в обжалуемом судебном акте, и направлены лишь на переоценку обстоятельств дела. При этом фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции правильно и в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая изложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Таким образом, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Вопрос об отнесении судебных расходов по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы не рассматривался, так как ТФОМС ХМАО-Югры освобожден от её уплаты в соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации и с учетом правовой позиции Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 32 постановления от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах".

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 по делу N А75-665/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Е.П. Кливер

Судьи

Ю.Н. Киричёк О.Ю. Рыжиков