Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 11 февраля 2021 г. N Ф04-6621/20 по делу N А67-6630/2019

г. Тюмень

11 февраля 2021 г.

Дело N А67-6630/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 04 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Шабаловой О.Ф.,

судей Куприной Н.А.,

Хлебникова А.В.,

при ведении судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦБК" на решение от 05.08.2020 Арбитражного суда Томской области (судья Пирогов М.В.) и постановление от 09.10.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Киреева О.Ю., Стасюк Т.Е., Фертиков М.А.) по делу N А67-6630/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦКБ" (634003, Томская область, город Томск, улица Больничная, дом 11Г, ИНН 7017324969 ОГРН 1137017003859) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (634034, Томская область, город Томск, улица Красноармейская, дом 128, ИНН 7728170427 ОГРН 1027739008440) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - клиника) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - компания) о взыскании 14 284 415 руб. 23 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 00106/2014 (далее - договор) за просрочку оплаты за период с апреля по август 2018 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - фонд).

Определением арбитражного суда от 13.06.2019 по делу N А67-437/2019 по ходатайству истца в отдельное производство выделены требования клиники к компании о взыскании 5 320 073 руб. 60 коп. по договору за период с апреля по август 2018 года по 183 застрахованным лицам (актам медико-экономической экспертизы). Выделенному делу присвоен номер А67-6630/2019.

Решением от 05.08.2020 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 09.10.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении исковых требований отказано.

Клиника обратилась с кассационной жалобой, в которой просит решение, постановление первой и апелляционной инстанций отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении требований.

В кассационной жалобе заявитель приводит следующие доводы: суды не исследовали и не оценили довод клиники о том, что акты медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) составлены на "сверхобъемные" случаи, на которые контроль по законодательству в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) не распространяется; МЭЭ проведена формально по аналогии, что недопустимо, основания для стопроцентного удержания отсутствовали; код 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), применяется только в случае отсутствия в первичной документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или в реестр счетов; то обстоятельство, что клиника отразила в первичной документации как информацию по коду "А16.26.093", так и информацию по коду "А16.26.093.002" не образует нарушение по коду 4.6 Порядка N 230 в понимании его фондом.

Компания и фонд в отзывах на кассационную жалобу, приобщенных судом округа к материалам кассационного производства (статья 279 АПК РФ), возражали против ее доводов, указывая на их необоснованность.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассматривается в их отсутствие.

Проверив в порядке статей 274, 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права в пределах доводов, которые изложены заявителем в кассационной жалобе (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 N 302-ЭС15-17338), суд округа приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебных актов.

Как установлено судами и следует из материалов дела, вступившими в законную силу решениями от 29.01.2018, от 02.02.2018 Арбитражного суда Томской области (дела N А67-8457/2018 и N А67-8037/2017, соответственно) по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности по на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 00106/2014 за июль 2016 года, период с января по июнь 2017 года, соответственно установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (статья 69 АПК РФ).

Между компанией (страховая медицинская организация) и клиникой (организация) заключен договор, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора (пункты 3.1 - 3.3 договора).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5 договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Суды установили, что клиникой допущены нарушения, выразившиеся в том, что в отношении одного пациента проведена операция "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002 (данные в медицинской карте), однако в реестре счетов выставила операцию по коду 10 А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация", что следует из актов МЭЭ.

По предъявленным реестрам счетов на оплату клиника для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация". Однако согласно ответу федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 N 70/26-2/3424, поступившему на запрос фонда от 16.06.2017 N 1331, медицинская услуга А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы" предназначена для кодирования случаев, когда интраокулярная линза не устанавливается пациенту при наличии медицинских противопоказаний. Из медицинской документации не следует и сторонами не утверждается, что пациенты имели какие-либо медицинские противопоказания для установки интраокулярной линзы, напротив истец указывал, что линза была установлена данным пациентам.

То есть в каждом спорном случае клиника фактически выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы ("Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002), однако она истцом условно разделена на две услуги: А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" и А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы".

При этом, услуга по коду А16.26.094 "Имплантация интраокулярной линзы" осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг. Таким образом, в реестре счетов на оплату подана одна услуга, а по факту оказана другая услуга. Указанное нарушение предусмотрено пунктом 4.6 приложением 8 к Порядку N 230.

В результате проведенной фондом МЭЭ установлено, что спорные случаи оказания медицинской помощи по ОМС, осуществлялись в условиях частичной оплаты части услуг гражданами, то есть "софинансирования".

Указывая, что в нарушение условий договора ответчиком необоснованно не приняты к оплате суммы за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 14 284 415 руб. 23 коп. за период с апреля по август 2018 года, претензия от 02.11.2018 N 49 оставлена без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований суды первой и апелляционной инстанций, руководствовались положениями статей 11, 19, 34, 81, 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон 323-ФЗ), статей 20, 37, 38, 39, 40, 41 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС), постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 12 на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" (далее - Программа государственных гарантий), Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 22.12.2017 N 442а (далее - Территориальная программа ОМП), условиями договора, исходили из доказанности факта оказания клиникой услуг отличных от тех, которые подлежат оплате рамках договора и Программы ОМС.

Суды пришли к выводу, что фактически клиникой оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлено исключительно намерением общества получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части, осуществив за счет пациента по договору возмездного оказания услуг (платных услуг), а случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС, так как действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

Суд кассационной инстанции считает, что по существу спор судами разрешен правильно.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

Программой государственных гарантий установлен перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии со статьями 10, 11 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

При направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ: - оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; - оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации; - при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ; - на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) изложен в виде приложения N 8 к Порядку N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

Судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 9, 65 АПК РФ).

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 64, 65, 67, 68, 71 и 168 АПК РФ).

Исследовав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статьи 71 АПК РФ, установив оказание обществом пациентам единой услуги по удалению хрусталика и имплантации линзы, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии доказательств, подтверждающих оказание истцом в спорном периоде застрахованным лицам медицинских услуг, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС и подлежащих оплате ответчиком в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.

Судами обосновано указано на то, что истцом не доказано, что в каждом спорном случае имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций, фактически обществом оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлено исключительно намерением истца получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договорам оказания платных услуг.

Заявляя об оказании услуги по программе ОМС, истец, тем не менее не реализовал свое право по предоставлению надлежащих доказательств, опровергающих доводы ответчика о том, что оказанная услуга не соответствует условиям программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и целевых программ.

В связи с чем суды сделали верный вывод о недоказанности истцом обстоятельств того, что им оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а выявленные в актах нарушения (оказанных истцом услуг) подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

Суд округа исходит из того, что оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном акте является проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти. Нарушение судами первой и апелляционной инстанций стандарта всестороннего и полного исследования имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ судом кассационной инстанции не установлено.

При этом судами во исполнение требований статей 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обеспечены сторонам равные условия для реализации ими своих процессуальных прав, в том числе на представление доказательств, в состязательном процессе; созданы условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств дела.

Доводы заявителя кассационной жалобы об отсутствии оснований для отказа в оплате спорных услуг, оказанных в рамках ОМС, были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанции, получили должную правовую оценку и обоснованно отклонены.

Судами со ссылкой на представленные в дело доказательства установлен факт несоответствия информации, указанной в реестрах счетов, фактически оказанным медицинским услугам, что в соответствии с пунктом 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230 является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (пункт 127.4 Правил ОМС). В результате проведенной фондом МЭЭ определено, что спорные случаи оказания медицинской помощи по ОМС, являющиеся основанием исковых требований, осуществлялись в условиях частичной оплаты части услуг гражданами, то есть "софинансирования", что также не предусмотрено заключенным сторонами договором.

Вопреки доводам заявителя, в соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ именно фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи. Доказательства недобросовестности действий или необъективности выводов экспертов фонда истцом в материалы дела не представлены.

Аргументы заявителя относительно порочности актов экспертиз качества медицинской помощи судом округа во внимание не принимаются, поскольку направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и установление новых обстоятельств, отличных от установленных судами, в связи с чем не могут быть приняты во внимание судом кассационной инстанции, учитывая предусмотренные статьей 286 АПК РФ пределы его компетенции.

В целом доводы, приведенные в кассационной жалобе, направлены на переоценку доказательств по делу и оспаривание выводов нижестоящих судов по фактическим обстоятельствам спора, исследованных судами и получивших должную правовую оценку, тогда как в силу части 2 статьи 287 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке кассационного производства суд округа не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, либо предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для переоценки правомерных выводов судов первой и апелляционной инстанции (глава 35 АПК РФ).

Несогласие ответчика с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не свидетельствует о допущенной при рассмотрении дела судебной ошибке и не является основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции.

Ссылки кассатора на судебные акты по другим арбитражным делам не могут быть приняты во внимание, поскольку указанные судебные акты приняты по фактическим обстоятельствам, не являющимся тождественным обстоятельствам настоящего спора.

Поскольку все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, а также доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов и им дана надлежащая правовая оценка, оснований для отмены судебных актов не имеется, в связи с чем кассационная инстанция оставляет их в силе.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для безусловной отмены судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба, рассмотренная в пределах заявленных в ней доводов, удовлетворению не подлежит.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя кассационной жалобы.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 05.08.2020 Арбитражного суда Томской и постановление от 09.10.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-6630/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Ф. Шабалова

Судьи

Н.А. Куприна А.В. Хлебников