|
7 мая 2021 г.
|
Дело N А81-4309/2020
|
Резолютивная часть постановления объявлена 29 апреля 2021 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 07 мая 2021 года.
Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:
председательствующего Дерхо Д.С.,
судей Туленковой Л.В.,
Хлебникова А.В.
при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел кассационную жалобу акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" на решение от 19.10.2020 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа (судья Чалбышева И.В.) и постановление от 28.01.2021 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Краецкая Е.Б., Воронов Т.А., Грязникова А.С.) по делу N А81-4309/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Визус-1" (629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, город Салехард, улица Зои Космодемьянской, дом 59, ОГРН 1158901000543, ИНН 8901029810) к акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (629003, Ямало-Ненецкий автономный округ, город Салехард, улица Маяковского, дом 4, ОГРН 1028900507657, ИНН 8901002054) о взыскании неустойки.
Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
В судебном заседании приняли участие представители: акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" - Медведева Е.Н. по доверенности от 28.05.2020 N 26; общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Визус-1" - Кифорук К.Е. по доверенности от 06.09.2020.
Суд установил:
общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Визус-1" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с иском к акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (далее - компания) о взыскании 3 050 994 руб. 12 коп. неустойки за несвоевременную оплату оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - фонд), федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС).
Решением от 19.10.2020 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа, оставленным без изменения постановлением от 28.01.2021 Восьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования общества удовлетворены частично, с компании в его пользу взыскано 2 000 000 руб. неустойки, компенсация судебных расходов.
Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, компания обратилась в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение и постановление, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.
В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, несоответствие положенных в основание судебных актов выводов фактическим обстоятельствам спора и представленным в деле доказательствам. По мнению компании, судами не учтено, что срок оплаты оказанной за счет целевых денежных средств медицинской помощи не может наступить ранее получения страховой медицинской компанией соответствующего финансирования от фонда; из материалов дела не следует вина ответчика в неисполнении обязательства по оплате стоимости оказанных истцом медицинских услуг; оплата медицинских услуг, оказанных истцом сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, произведена по решению суда вне рамок заключенного между сторонами договора и не обеспечивается неустойкой; судами не соблюден баланс интересов сторон при определении размера неустойки.
Общество представило в суд округа отзыв, в котором просит решение суда и постановление апелляционной коллегии оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.
В судебном заседании представитель компании на требованиях кассационной жалобы настаивал в полном объеме по изложенным в ней основаниям.
Представитель общества поддержал позицию, изложенную в отзыве.
Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассматривается в отсутствие представителей истца, ответчика и третьих лиц.
Проверив в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены либо изменения решения и постановления.
Судами установлено и следует из материалов дела, что между обществом (организация) и компанией (страховая медицинская организация - СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 14.03.2016 N 34 (далее - договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия) (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, определенных Тарифным соглашением в системе ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетови реестров счетов до 15 числа каждого месяца включительно.
В соответствии с пунктом 7.1 договора СМО несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации (далее - Банк России), действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.
Вступившим в законную силу решением от 10.10.2018 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа по делу N А81-2437/2018 (далее - решение суда от 10.10.2018) с компании в пользу общества взыскана задолженность по оплате услуг, оказанных в рамках договора, в размере 22 004 682 руб.
Решением суда от 10.10.2018 установлено, что: в августе, сентябре и декабре 2017 года истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги и предъявил СМО к оплате счета на сумму 9 409 401 руб., 7 913 740 руб. и 15 148 455 руб., соответственно; СМО по результатам медико-экономического контроля отказало в оплате медицинских услуг в общей сумме 22 004 682 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии; оказанные истцом в спорном объеме медицинские услуги соответствуют территориальной программе ОМС, подпадают под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате СМО в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.
В связи с просрочкой оплаты медицинской помощи общество начислило неустойку за период с 16.09.2017 по 10.04.2019 и предложило компании добровольно ее уплатить.
Претензия от 23.04.2020 N 02-03/921, направленная в адрес компании, оставлена последней без удовлетворения, что послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском.
Удовлетворяя заявленные требования частично, суд первой инстанции руководствовался статьями 307, 309, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьей 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323), статьями 9, 145, 20, 36, 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), пунктами 110, 123 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н); правовыми позициями, изложенными в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015 N 307-ЭС15-6069, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, исходил из доказанности нарушения ответчиком установленного договором срока оплаты оказанной медицинской помощи, и обязанности уплатить неустойку за допущенную просрочку исполнения денежного обязательства.
Определяя величину неустойки, суд первой инстанции принял во внимание заявленное ответчиком ходатайство о применении положений статьи 333 ГК РФ и снизил размер санкции до 2 000 000 руб. с учетом необходимости соблюдения баланса интересов сторон и исключения возможного злоупотребления кредитором своим правом.
Апелляционный суд, повторно рассмотрев дело и дополнительно сославшись на статью 781 ГК РФ, правовые позиции, содержащиеся в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 (далее - Обзор от 26.12.2018), пунктах 73, 75, 77 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7), поддержал выводы суда первой инстанции, отметив, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.
По существу спор разрешен судами правильно.
В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между СМО и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).
СМО производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии.
Однако, исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.
Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н (действовавших в исковой период).
При доказанности факта оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС и отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате СМО в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.
Соответствующая правовая позиция содержится в пункте 28 Обзора от 26.12.2018.
В статьях 329, 330 ГК РФ определено, что исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.
Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).
Как следует из пункта 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку по заявлению должника о таком уменьшении.
Согласно части 7 статьи 39 Закона об ОМС за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, СМО за счет собственных средств уплачивает медорганизации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Банка России, действующей на день возникнов
