Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 13 июля 2021 г. N Ф04-2989/21 по делу N А67-10010/2019

г. Тюмень

13 июля 2021 г.

Дело N А67-10010/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 13 июля 2021 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Шабаловой О.Ф.,

судей Туленковой Л.В.,

Хлебникова А.В.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств видеоконференц-связи помощником судьи Ивановой А.Г., рассмотрел кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" на решение от 09.09.2020 Арбитражного суда Томской области (судья Пирогов М.В.) и постановление от 07.04.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Фертиков М.А., Афанасьева Е.В., Стасюк Т.Е.) по делу N А67-10010/2019 по иску общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (634003, Томская область, город Томск, улица Больничная, дом 11г, ОГРН 1137017003859, ИНН 7017324969) к акционерному обществу "МАКС-М" (115184, город Москва, улица Малая Ордынка, дом 50, ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351) о взыскании задолженности.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, Томская область, город Томск, улица Учебная, дом 39, 1, ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Седьмого арбитражного апелляционного суда (судья Фертиков М.А.) в судебном заседании участвовали представители: общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 01.01.2021, акционерного общества "МАКС-М" - Елигечева Е.А. по доверенности от 01.01.2021, территориального Фонда обязательного медицинского страхования Томской области - Шадринцева К.А. по доверенности 12.04.2021 N 15.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (далее - клиника) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к акционерному обществу "МАКС-М" (далее - общество) о взыскании 7 407 745 руб. 51 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 N 30/2014/ОМС за апрель, май, июнь 2019 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - фонд).

Решением от 09.09.2020 Арбитражного суда Томской области (в редакции определения об исправлении опечаток от 22.10.2020), оставленным без изменения постановлением от 07.04.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены частично. С общества в пользу компании взыскано 4 519 091 руб. 96 коп. основного долга. В удовлетворении остальной части требований отказано. Распределены судебные расходы.

Клиника обратилась с кассационной жалобой, в которой просит решение, постановление первой и апелляционной инстанций в части отказа в иске отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В кассационной жалобе заявитель приводит следующие доводы: судами применен пункт 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Приказ N 230), который не подлежал применению в связи с принятием приказа федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 36), который такого кода не предусматривает; поскольку первичной медицинской документацией подтвержден факт оказания медицинской помощи, основания для отказа в оплате услуг отсутствуют; апелляционный суд оценил недопустимые доказательства - акты медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), проведение которой приостановлено постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об утверждении особенностей реализации базовой программы обязательного медицинского страхования"; акты МЭЭ не содержат ссылки на применяемый нормативный акт, а только код 4.6, что свидетельствует о ненадлежащей квалификации финансовой санкции; суд апелляционной инстанции не исследовал первичную медицинскую документацию (медицинские карты) и безосновательно согласился с доводами ответчика и третьего лица; акта МЭЭ необоснованно приобщены к материалам дела и приняты в качестве доказательств, так как обжалованы в судебном порядке; расчет суда суммы исковых требований, не подлежащих удовлетворению не основан на имеющихся в деле доказательствах.

Общество и фонд в отзывах на кассационную жалобу, приобщенных судом округа к материалам кассационного производства (статья 279 АПК РФ), возражают против ее доводов, указывая на их необоснованность, просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения.

В судебном заседании представитель клиники поддержал доводы кассационной жалобы, представители общества и фонда против удовлетворения кассационной жалобы возражали.

Проверив в порядке статей 274, 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права в пределах доводов, которые изложены заявителем в кассационной жалобе (определение Верховного Суда Российской Федерации от 05.12.2016 N 302-ЭС15-17338), суд округа приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены судебных актов.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между клиникой (организация) и обществом (страховая медицинская организация) заключен договор от 04.06.2014 N 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 N 7 (далее - договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пункте 3.1 договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

В пункте 5.5 договора определено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы - до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Обращаясь с иском, истец сослался на то, что им принят исчерпывающий перечень мер для направления реестров счетов, счетов и иных необходимых документов на оплату медицинской помощи в соответствии с договором за период: апрель - июнь 2019 года как в адрес общества, так и фонда.

Истцу отказано в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов.

Ответчиком получена претензия истца от 29.07.2019 N 48 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи.

Неисполнение требований претензии послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования частично, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 11, 19, 34, 81, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 14, 20, 37, 38, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 110, 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), пунктов 121, 139 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), правовой позицией, обозначенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, условиями договора.

Исходя из установленных обстоятельств спора суды констатировали, что истец не подтвердил факт и характер оказанной медицинской помощи в отношении 100 страховых случаев, частичную доказанность факта оказания обществом услуг, отличных от тех, которые подлежат оплате в рамках договора и программы ОМС, в связи с чем удовлетворили иск частично.

Повторно рассматривая спор, апелляционный суд, оценив дополнительно представленные в материалы дела доказательства, в том числе 100 актов МЭЭ, пришел к выводу, что по этим 100 случаям имеются несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, соответствующие коду нарушения 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), так проведены операции "Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы", код услуги А16.26.093.002, при этом в реестре счетов на оплату предъявлена операция по коду А16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы, в связи с чем данные услуги оплате страховой медицинской организацией в рамках договора не подлежат.

Отклоняя доводы клиники об установлении запрета на проведение МЭЭ и экспертиз качества медицинской помощи в спорный период, суд апелляционной инстанции указал, что принятые в связи с новой коронавирусной инфекцией меры, касаются только плановых МЭЭ, и не препятствуют представлению ответчиком и третьим лицом мотивированных возражений в отношении существа оказанных услуг при предъявлении в суд требований об их оплате за счет средств ОМС. При этом апелляционный суд оценил как недобросовестные действия истца, который фактически отказался представлять суду первой инстанции оригиналы 100 медицинских карт и представил их только в суд апелляционной инстанции, что повлекло необходимость проведения МЭЭ в период рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции.

Суд кассационной инстанции считает, что по существу спор судами разрешен правильно.

Учитывая, что доводы кассационной жалобы заключаются только в несогласии с частичным отказом в удовлетворении иска и в ней не содержится доводов относительно его удовлетворения в части, жалоба рассматривается в пределах заявленных в ней доводов с учетом возражений, изложенных в отзывах.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Программой государственных гарантий установлен перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии со статьями 10, 11 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой ОМС, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 N 349 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)" с частотой применения 1 (100%).

При направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС.

В соответствии с действующим законодательством допускается получение гражданами платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы, только при определенных условиях, установленных статьей 84 Закона N 323-ФЗ: оказание медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Закона N 323-ФЗ; на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.

Частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) изложен в виде приложения N 8 к Порядку N 230, согласно пункту 1.4 которого взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, как и согласно пункту 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

Судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 9, 65 АПК РФ).

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 64, 65, 67, 68, 71 и 168 АПК РФ).

Исследовав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи по правилам статьи 71 АПК РФ, установив несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по спорным 100 случаям, суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии доказательств, подтверждающих оказание истцом в спорном периоде застрахованным лицам медицинских услуг, подпадающих под страховое обеспечение по ОМС, и подлежащих оплате ответчиком в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС.

Судами обоснованно указано на недоказанность истцом, что в каждом спорном случае имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций, фактически обществом оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы, ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлено исключительно намерением истца получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, осуществив оплату другой части за счет пациента по договорам оказания платных услуг.

Заявляя об оказании услуги по программе ОМС, истец, тем не менее не реализовал свое право по предоставлению надлежащих доказательств (статьи 67, 68 АПК РФ), опровергающих доводы ответчика о том, что оказанная услуга не соответствует условиям программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам и целевых программ.

В связи с чем суды сделали верный вывод о недоказанности истцом обстоятельств того, что им оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а выявленные в актах оказанных истцом услуг нарушения подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

Суд округа исходит из того, что оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном акте является проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти. Нарушение судами первой и апелляционной инстанций стандарта всестороннего и полного исследования имеющихся в деле доказательств в их совокупности и взаимосвязи в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ судом кассационной инстанции не установлено.

При этом судами во исполнение требований статей 8, 9 АПК РФ и обеспечены сторонам равные условия для реализации ими своих процессуальных прав, в том числе на представление доказательств, в состязательном процессе; созданы условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств дела.

Вопреки доводам заявителя, в соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ именно фонд осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, МЭЭ, экспертизу качества медицинской помощи. Доказательства недобросовестности действий или необъективности выводов фонда истцом в материалы дела не представлены.

Аргументы заявителя относительно невозможности проведения в спорный период МЭЭ, необоснованности отказа в оплате спорных случаев оказания медицинской помощи, повторяют доводы апелляционной жалобы и правомерно отклонены судом апелляционной инстанции. Апелляционный суд правомерно указал, что статьей 40 Закона N 326-ФЗ проведение мероприятий по контролю, в том числе проведение МЭЭ является правом и обязанностью фонда. Выполнение фондом предусмотренной законом обязанности, а также использование права на представление доказательств (статьи 41, 65 АПК РФ) в опровержение позиции своего процессуального оппонента не может быть расценено как нарушение процессуальных прав и не влечет признание указанных документов недопустимыми доказательствами.

Доводы заявителя жалобы о нарушении судами норм материального права, могущих повлиять на исход дела, не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства

Ссылку ответчика о необоснованном приобщение судом апелляционной инстанции к материалам дела дополнительных доказательств суд округа отклоняет, поскольку исходя из разъяснений, содержащихся в абзаце пятом пункта 29 постановления от 30.06.2020 N 12 Пленума Верховного Суда Российской Федерации "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции" (далее - Постановление N 12), это основанием для отмены судебного акта не является. По смыслу части 2 статьи 268 АПК РФ и абзаца пятого пункта 29 Постановления N 12 разрешение вопроса о принятии дополнительных доказательств находится в пределах усмотрения суда апелляционной инстанции, который приобщил их к материалам дела, так как это способствовало всестороннему и объективному исследованию всех обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела, и не привело к принятию неправильного судебного акта.

В целом доводы, приведенные в кассационной жалобе, направлены на переоценку доказательств по делу и оспаривание выводов нижестоящих судов по фактическим обстоятельствам спора, исследованных судами и получивших должную правовую оценку, тогда как в силу части 2 статьи 287 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке кассационного производства суд округа не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанций, либо предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

Несогласие ответчика с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не свидетельствует о допущенной при рассмотрении дела судебной ошибке и не являются основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции.

Ссылки кассатора на судебные акты по другим арбитражным делам не могут быть приняты во внимание, поскольку указанные судебные акты приняты по фактическим обстоятельствам, не являющимися тождественными обстоятельствам настоящего спора.

Поскольку все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, а также доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов и им дана надлежащая правовая оценка, оснований для отмены судебных актов не имеется, в связи с чем кассационная инстанция оставляет их в силе.

Нарушений судами норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для безусловной отмены судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба, рассмотренная в пределах заявленных в ней доводов, удовлетворению не подлежит.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя кассационной жалобы.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 09.09.2020 Арбитражного суда Томской области и постановление от 07.04.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-10010/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.Ф. Шабалова

Судьи

Л.В. Туленкова А.В. Хлебников