Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 7 февраля 2022 г. N Ф04-8490/21 по делу N А02-941/2021

г. Тюмень

7 февраля 2022 г.

Дело N А02-941/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 01 февраля 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 февраля 2022 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Куприной Н.А.,

судей Мальцева С.Д.,

Шабаловой О.Ф.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение от 25.08.2021 Арбитражного суда Республики Алтай (судья Кириченко Е.Ф.) и постановление от 15.11.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Киреева О.Ю., Афанасьева Е.В., Стасюк Т.Е.) по делу N А02-941/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (649000, Республика Алтай, город Горно-Алтайск, улица Чорос-Гуркина Г.И., дом 11/1, ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (115184, город Москва, улица Большая Татарская, дом 13, строение 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - компания) о взыскании 811 895,94 руб. основного долга за оказанные медицинские услуги за период с января по декабрь 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - фонд).

Решением от 25.08.2021 Арбитражного суда Республики Алтай, оставленным без изменения постановлением от 15.11.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятыми судебными актами, компания обратилась с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование кассационной жалобы заявителем приведены следующие доводы: согласно выводам Верховного Суда Российской Федерации, сформулированным в судебной практике, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке; судами не принято во внимание, что истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), соответственно, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов, установленных для медицинской организации; оплата медицинской помощи сверх установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия) является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором предусмотрены санкции; объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС устанавливаются решением комиссии, которое является обязательным для всех участников ОМС субъекта Российской Федерации; доказательства того, что медицинская помощь оказана истцом в экстренном порядке, не представлены; общество имело возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование установленных объемов не осуществило; судами сделаны ошибочные выводы о подтверждении факта оказания истцом медицинских услуг, возможности страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) фонда, не учтено, что компании от общества не поступали сведения, соответствующие основаниям для получения средств из НСЗ, обществом не реализовано право на обжалование актов медико-экономического контроля (далее - МЭК).

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба рассматривается в отсутствие их представителей в порядке, предусмотренном частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Отзывы на кассационную жалобу не представлены.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, суд округа пришел к выводу о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Как установлено судами, между обществом (медицинская организация, заказчик) и компанией (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2018 N 24 (далее - договор), пролонгируемый на последующие годы, по условиям которого общество обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца включительно.

Обществом в период с января по декабрь 2020 года оказана медицинская помощь, компании направлены на оплату счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов: N 20010620Н за январь 2020 года на сумму 46 712 024 руб., N 20020620Н за февраль 2020 года - 1 901 395,92 руб., N 2003620Н за март 2020 года - 1 093 610,49 руб., N 2004062Н за апрель 2020 года - 2 149 903,87 руб., N 2005062Н за май 2020 года - 1 166 362,91 руб., N 20060620Н за июнь 2020 года - 1 713 140,47 руб., N 20070620Н за июль 2020 года - 2 758 041,33 руб., N 20080620Н за август 2020 года - 2 074 471,77 руб., N 20090620Н за сентябрь 2020 года - 1 935 260,89 руб., N 20100620Н за октябрь 2020 года - 1 726 466,87 руб., N 20110620Н за ноябрь 2020 года - 1 933 105,26 руб., N 20120620Н за декабрь 2020 года - 1 912 951,07 руб., оплата которых на сумму 811 895,94 руб. не произведена.

Претензией от 31.03.2021 N 420 истец потребовал от ответчика оплатить задолженность за услуги, оказанные в порядке ОМС, неисполнение которой послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с иском.

Рассматривая спор, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьями 14, 20, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), статьями 6, 11, 19, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, правовой позицией, изложенной в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определениях Верховного Суда Российской Федерации от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, условиями договора.

Установив обстоятельства включения общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, учитывая наличие у истца обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь во исполнение указанной программы, а у ответчика обязательства по ее оплате, которая последним не исполнена, отсутствие в материалах дела доказательств неоказания истцом медицинской помощи или ее оказания по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой ОМС, по завышенным тарифам, некачественно или в ином объеме, суды пришли к выводу о взыскании суммы долга и удовлетворили иск.

Судами правильно квалифицированы отношения сторон, вытекающие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (часть 1 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховой медицинской организацией и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном Правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Положениями Закона N 323-ФЗ установлено право гражданина на выбор медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Между тем судами не учтено следующее.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие обязанности фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона об ОМС).

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Таким образом, поскольку, как установлено судами и следует из доводов кассационной жалобы, между сторонами возник спор в отношении оплаты оказанных обществом медицинских услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, общество не обращалось с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, судами данные обстоятельства не проверялись, их вывод о наличии у общества права на истребование у страховой организации спорной суммы является преждевременным.

Такой подход соответствует изложенному в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947.

Обстоятельства оказания обществом спорных медицинских услуг с соблюдением требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, в порядке экстренной и (или) неотложной медицинской помощи, возможности получения застрахованным лицом медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи судами не выяснялись.

При таких обстоятельствах вывод судов об удовлетворении иска сделан без установления юридически значимых фактических обстоятельств, входящих в предмет исследования по настоящему делу. В этой связи судебные акты подлежат отмене, а дело направлению на новое рассмотрение в порядке пункта 3 части 1 статьи 287 АПК РФ в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении спора суду необходимо учесть сказанное в настоящем постановлении в соответствии с частью 2.1 статьи 289 АПК РФ, а также правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, сформулированную в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, всесторонне, полно и объективно исследовать имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, при необходимости в порядке части 2 статьи 66 АПК РФ предложить участвующим в деле лицам представить дополнительные доказательства в обоснование своих требований и возражений, и с учетом установленных обстоятельств разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права, а также разрешить вопрос о распределении судебных расходов, в том числе по кассационной жалобе.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 25.08.2021 Арбитражного суда Республики Алтай и постановление от 15.11.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А02-941/2021 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Алтай.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.А. Куприна

Судьи

С.Д. Мальцев О.Ф. Шабалова