Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 22 апреля 2022 г. N Ф04-1050/22 по делу N А02-794/2021

г. Тюмень

22 апреля 2022 г.

Дело N А02-794/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 19 апреля 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 апреля 2022 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Мальцева С.Д.,

судей Крюковой Л.А.,

Туленковой Л.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на решение от 09.09.2021 Арбитражного суда Республики Алтай (судья Гуткович Е.М.) и постановление от 17.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Сухотина В.М., Молокшонов Д.В., Подцепилова М.Ю.) по делу N А02-794/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (649000, Республика Алтай, город Горно-Алтайск, улица Г.И. Чорос-Гуркина, дом 11/1, ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649002, Республика Алтай, город Горно-Алтайск, улица Г.И.Чорос-Гуркина, дом 38, ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729) о взыскании денежных средств.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, Новосибирская область, город Новосибирск, Красный проспект, дом 42А, ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - общество) обратилось в Арбитражный Республики Алтай суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), о взыскании с территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - фонд) задолженности в размере 4 003 064 руб. 32 коп. за оказанные медицинские услуги гражданам, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - фонд Новосибирской области).

Решением 09.09.2021 Арбитражного суда Республики Алтай, оставленным без изменения постановлением от 17.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятыми по делу решением и постановлением, фонд обратился в суд округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование кассационной жалобы заявитель приводит следующие доводы:

при рассмотрении спора судами не применены положения раздела 10 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), регулирующие порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования; выводы об отсутствии оснований для уменьшения объема платы за февраль 2021 года по актам медико-экономической экспертизы за услуги, оказанные в ранний период сделаны без учета пункта 87 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 36); не учтено, что действующим в спорный период постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее - Постановление N 432) предусмотрено, что обязательным условием для получения специализированной плановой медицинской помощи является предоставление направления лечащего врача медицинской организации; в настоящем случае к оплате предъявлены счета на плановую медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным врачами общества, однако истец не является медицинской организацией, выбранной пациентами в установленном порядке для оказания медицинской помощи за пределами своего проживания; в информационном ресурсе фонда отсутствуют сведения о прикреплении иногородних граждан к обществу; в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, у истца отсутствовали основания выдавать гражданам, застрахованным за пределами Республики Алтай, направления на оказание в своей медицинской организации специализированной медицинской помощи в плановой форме; в связи с нарушением ответчиком установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без соответствующего направления, счета не подлежат оплате в полном объеме; акты экспертиз качества медицинской помощи, составленные по итогам проведения контрольных мероприятий и явившиеся основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи в установленном порядке обществом не обжалованы, подписаны без замечаний.

Участвующими в деле лицами отзывы на кассационную жалобу не представлены.

Определением от 12.04.2022 судом округа объявлялся перерыв в судебном заседании по рассмотрению кассационной жалобы до 19.04.2022.

Учитывая надлежащее извещение лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, кассационная жалоба согласно части 3 статьи 284 АПК РФ рассмотрена в их отсутствие.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 АПК РФ правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, суд округа пришел к выводу о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Судами установлено и из материалов дела следует, что общество осуществляет медицинскую деятельность, включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Республики Алтай в 2020 году от 30.08.2019, за реестровым N 040062.

В феврале 2021 года общество оказало медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, передав реестры пролеченных пациентов страховщику со счетом-фактурой от 05.03.2021 N 21020620Н.

Согласно актам медико-экономического контроля от 24.03.2021 размер принятой к возмещению страховой выплаты составил 20 915 938 руб. 72 коп.

По распоряжению от 24.02.2021 N 26 в счет оплаты учтены авансовые платежи в размере 2 077 043 руб. 62 коп.

Письмами от 26.03.2021 ответчик уведомил общество об удержании 4 003 064 руб. 32 коп. в связи с отказом фонда Новосибирской области в оплате медицинской помощи гражданам, получившим полис ОМС за пределами Республики Алтай.

Ссылаясь на неполное возмещение ответчиком стоимости оказанных истцом услуг, общество, предварительно направив в адрес фонда претензию от 14.04.2021, обратилось в арбитражный суд с иском.

Рассматривая спор, суды первой и апелляционной инстанций руководствовались статьями 2, 11, 19, 21, 80, 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), статьями 14, 15, 37 - 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктом 121 Правил ОМС, пунктами "б", "в" пункта 1 Постановления N 432, пунктами 11, 12, 17 положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н, пунктами 10, 21 положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, разъяснениями, приведенными в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, правовыми позициями, изложенными в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, от 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880.

При этом суды исходили из установленного факта оказания обществом, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, услуг в рамках программы ОМС, отсутствия доказательств нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. Отклоняя возражения фонда, связанные со стоимостью услуг, оказанных в июне-июле 2020 года, суды указали, что предметом иска является задолженность за иной период, отсутствие оснований для уменьшения взыскиваемой суммы долга.

Между тем, судами не учтено следующее.

Из положений статьи 11, 19 Закона N 323-ФЗ следует, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н (далее - Порядок N 1342н), при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу пункта 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Таким образом, в соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ, Порядка N 1342н выбор гражданином медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где гражданин желает получить указанную медицинскую помощь; специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Удовлетворяя заявленные требования, суды исходили из доказанности факта оказания обществом услуг, стоимость которых предъявлена к возмещению, отметив при этом, со ссылкой на соответствующие нормы права, что медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, между сторонами имелись разногласия относительно стоимости услуг, оказанных обществом за предшествующие периоды, на что в ходе рассмотрения дела неоднократно указывал ответчик.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в спорный период регулировался Приказом N 36.

В пункте 51 Приказа N 36 указано, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно пункту 87 Приказа N 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Как следует из материалов дела, из предъявленной к возмещению суммы фондом исключена стоимость услуг, оказанных в плановой форме в период с июня по август 2020 года.

В указанный период в связи с распространением новой коронавирусной инфекции принято Постановление N 432, согласно подпункту "б" пункта 1 которого получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Также в целях борьбы с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции издан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" содержащий положения о порядке оказания плановой медицинской помощи (приложения N 3, N 5).

Однако доводы ответчика, ссылающегося на положения пункта 87 Приказа N 36, предусматривающего возможность последующего уменьшения суммы возмещаемых медицинской организации платежей, а также относительно особенностей оказания медицинских услуг с учетом положений Постановления N 432, Приказа N 198н, не получили оценки судов, ограничившихся формальным указанием на обстоятельства оказания услуг в феврале 2021, что не предполагает применение Постановления N 432, и недопустимость отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

При этом суды не оценили законность приведенных фондом оснований уменьшения суммы выплаты, указанных им в качестве фактического основания корректировки спорной задолженности, не дали оценку актам контроля, результаты которых явились причиной отказа фонда в возмещении спорной суммы.

Между тем, от выяснения соответствующих обстоятельств непосредственно зависел размер задолженности, предъявленной ко взысканию.

Допущенные судом первой инстанции нарушения, связанные с неполным выяснением обстоятельств, судом апелляционной инстанции не исправлены.

В силу части 4 статьи 15 АПК РФ принимаемые арбитражным судом решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Как указано в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 3 (2015), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 25.11.2015, решение суда признается законным и обоснованным тогда, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, а имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости, допустимости, достоверности и достаточности, а также тогда, когда в решении суда содержатся исчерпывающие выводы, вытекающие из установленных судом фактов.

Судам, с учетом приведенных выше законодательно установленных правил, следовало дать оценку всем доводам и возражениям сторон относительно наличия возможности уменьшения возмещаемой стоимости оказанных медицинских услуг, чего сделано не было.

В силу приведенных выше обстоятельств обжалуемые судебные акты нельзя признать соответствующими требованиям, предъявляемым процессуальным законодательством к содержанию судебного акта, которое должно быть законным, обоснованным и мотивированным (статьи 15, 170 АПК РФ, определение Верховного Суда Российской Федерации от 07.02.2022 N 305-ЭС21-18261), поскольку допущенные судами нарушения правил оценки доказательств, предусмотренных статьями 65, 67, 68, 71 АПК РФ, повлекли неполное исследование всех существенных обстоятельств спора, которые входят в предмет исследования и установления судом, исходя из предмета и основания исковых требований (статьи 6, 8, 9, 168, 170 АПК РФ).

Ввиду того, что вышеуказанные нарушения не могут быть устранены судом кассационной инстанции, поскольку для этого требуется установление фактических обстоятельств дела посредством исследования и оценки доказательств. Указанными полномочиями суд кассационной инстанции в силу требований статьи 286 АПК РФ не наделен, в связи с этим обжалуемые судебные акты согласно пункту 3 части 1 статьи 287, части 1 статьи 288 АПК РФ подлежат отмене в полном объеме с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное в настоящем постановлении в соответствии с частью 2.1 статьи 289 АПК РФ, дать оценку всем доводам и возражениям участвующих в деле лиц, а также имеющимся доказательствам по правилам статей 65, 67, 68, 71 АПК РФ, установить наличие/отсутствие оснований для отказа в возмещении стоимости медицинских услуг, разрешить спор при правильном применении норм материального и процессуального права, распределив судебные расходы, в том числе по кассационной жалобе.

На основании изложенного, руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, статьями 288, 289 АПК РФ, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 09.09.2021 Арбитражного суда Республики Алтай и постановление от 17.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А02-794/2021 отменить. Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Алтай.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

С.Д. Мальцев

Судьи

Л.А. Крюкова Л.В. Туленкова