Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29 ноября 2023 г. N Ф04-6355/23 по делу N А27-5874/2023

г. Тюмень

29 ноября 2023 г.

Дело N А27-5874/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 29 ноября 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 ноября 2023 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Алексеевой Н.А.

Чапаевой Г.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на решение от 14.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Гатауллина Н.Н.) и постановление от 12.09.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Хайкина С.Н., Бородулина И.И., Павлюк Т.В.) по делу N А27-5874/2023 по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения "Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова" (650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 21, ОГРН 1194205020283, ИНН 4205384517) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (650000, г. Кемерово, ул. Красноармейская, стр. 136, ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании незаконным решения в части.

Третье лицо: общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (ОГРН 10471000775963, ИНН 7106060429) в лице Кузбасского филиала.

Суд установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения "Кузбасская областная детская клиническая больница имени Ю.А. Атаманова" (далее - заявитель, учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением о признании незаконным решения территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - фонд, заинтересованное лицо) от 01.02.2023 N 621 в части применения финансовых санкций в соответствии с пунктом 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, далее - Перечень), уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403,56 руб., наложения штрафа в размере 27 095,40 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" в лице Кузбасского филиала (далее - третье лицо, ООО "АльфаСтрахование-ОМС").

Решением от 14.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 12.09.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленное требование удовлетворено, решение фонда по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 01.02.2023 N 621 в части применения финансовых санкций в соответствии с пунктом 3.8 Перечня, уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403,56 руб., наложения штрафа в размере 27 095,40 руб. признано незаконным.

Заинтересованное лицо обратилось с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено, что в результате проведенной ООО "АльфаСтрахование-ОМС" экспертизы качества медицинской помощи в отношении 16 случаев лечения выявлены нарушения (дефекты) медицинской помощи под кодом 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи "госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки".

В связи с несогласием заявителя с выводами экспертов акты экспертизы качества медицинской помощи подписаны им с протоколом разногласий.

Учреждением в адрес фонда была направлена претензия, в ответ на которую организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, по результатам чего сделан вывод, что экспертные заключения специалистов фонда после проведения реэкспертизы качества медицинской помощи совпали с экспертными заключениями специалистов страховой медицинской организации по 12 случаям лечения, финансовые санкции, предусмотренные пунктом 3.8. Перечня, применены обоснованно.

Не согласившись с решением фонда в части уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 789 403,56 руб., наложения штрафа в размере 27 095,40 руб., учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя требования заявителя, суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 198, 200, 201 АПК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздрава России от 23.10.2019 N 878н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей" (далее - Приказ N 878н), Перечнем, пунктом 9 приказа Минздрава Кузбасса от 26.09.2022 N 1416 "О маршрутизации детского населения Кемеровской области - Кузбасса на I, II, III этапы медицинской реабилитации", пришли к выводу о несоответствии решения фонда нормам действующего законодательства.

Суд округа, оставляя без изменения обжалуемые судебные акты, исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н. Одним из таких оснований является госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки (пункт 3.8 Перечня).

В соответствии с пунктом 5 Приказа N 878н медицинская реабилитация детей осуществляется: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Кроме того, медицинская реабилитация детей осуществляется в зависимости от сложности проведения медицинской реабилитации (далее - уровень курации) с учетом: - тяжести состояния ребенка (выраженности развившихся нарушений функций, структур и систем организма, ограничения активности у ребенка и его участия во взаимодействии с окружающей средой) - состояние крайне тяжелое, тяжелое, среднетяжелое, легкое); - течения (формы) заболевания - острое, подострое, хроническое; - стадии (периода) течения заболевания - разгар клинических проявлений, рецидив, ремиссия; - наличия осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение основного заболевания (пункт 7 Приказа N 878н).

Судами установлено, что во всех оспариваемых случаях пациенты поступали на второй этап реабилитации, имели III уровень курации.

Так согласно пункту 9 Приказа N 878н второй этап медицинской реабилитации детей осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания или травмы, при хроническом течении основного заболевания вне обострения:

- при IV, III уровнях курации - в стационарных условиях в реабилитационных центрах или отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, отделениях медицинской реабилитации, являющихся структурными подразделениями санаторно-курортных организаций;

- при III уровне курации - в условиях дневного стационара в реабилитационных центрах или отделениях медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, отделениях медицинской реабилитации, являющихся структурными подразделениями санаторно-курортных организаций.

Из анализа приведенных положений Приказа N 878н следует, что вид госпитализации каждого конкретного пациента решается лечащим врачом совместно с мультидисциплинарной комиссией непосредственно перед госпитализацией; вид госпитализации (дневной стационар или круглосуточный стационар) определяется из состояния здоровья пациента, его жалоб, диагноза, реабилитационного диагноза, имеющихся сопутствующих заболеваний в момент госпитализации.

В рассматриваемом случае пациенты поступили с жалобами на выраженное нарушение звукопроизношения, словоподражание, нарушение поведения, гипервозбудимость, нарушение засыпания, нарушения сна, рассеянность, гиперактивное поведение, неусидчивость, нарушение речи, качества сна, ночной и дневной энурез, эмоциональную лабильность, перепады настроения, боли в шейном отделе позвоночника, склонность к агрессии, сильную зависимость от гаджетов, заикание, и т.д.

Судами справедливо отмечено, что задачами реабилитации в спорных случаях явились улучшение когнитивных функций, нормализация качества сна, улучшение процессов мышления, коррекция гиперактивного поведения, восстановление психоэмоционального фона, и т.д.

По результатам оценки представленных доказательств, доводов и возражений сторон, суды первой и апелляционной инстанций, принимая во внимание установленные конкретные обстоятельства по делу (в том числе относительно состояния здоровья пациентов и их диагнозов), а также учитывая, что за время нахождения в отделении пациенты получили всё необходимое лечение, проведен комплекс необходимых реабилитационных мероприятий, пациентами соблюдались режим дня и питания, с пациентами проводили коррекционную работу педагоги, психологи, дефектологи, по окончании курса реабилитации пациенты выписаны с улучшением, не усмотрели нарушений со стороны медицинской организации положений Приказа N 878н при госпитализации пациентов в стационар реабилитационного отделения.

Доводы фонда о том, что в медицинских картах пациентов отсутствуют какие-либо записи о контроле медицинским персоналом за состоянием их сна и бодрствования, соблюдения режима дня и питания, отказом от гаджетов, не опровергают выводы судов о недоказанности заинтересованным лицом наличия оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи на основании пункта 3.8 Перечня.

С учетом изложенного выводы судов первой и апелляционной инстанций относительно незаконности оспариваемого решения основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании фактических обстоятельств и имеющихся в деле доказательств и не противоречат им.

Нормы материального права применены судами верно, нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов в порядке статьи 288 АПК РФ, судом кассационной инстанции не установлено, в связи с чем кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 14.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 12.09.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-5874/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Бурова

Судьи

Н.А. Алексеева Г.В. Чапаева