Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 26 февраля 2015 г. N Ф09-291/15 по делу N А60-22215/2014

Екатеринбург

26 февраля 2015 г.

Дело N А60-22215/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 24 февраля 2015 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 26 февраля 2015 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Абозновой О. В.,

судей Громовой Л. В., Сирота Е. Г.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (открытое акционерное общество) (далее - общество "Астрамед-МС") на решение Арбитражного суда Свердловской области от 20.08.2014 по делу N А60-22215/2014 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская инфекционная больница город Нижний Тагил" (далее - учреждение "ГИБ г. Нижний Тагил") - Зыкова Е.М. (доверенность от 12.01.2015 N 7);

общества "Астрамед-МС" - Яйлаханян И.Н. (01.01.2015 N 2).

Учреждение "ГИБ г. Нижний Тагил" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к обществу "Астрамед-МС" о взыскании 2 260 570 руб. 70 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 04-17.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 20.08.2014 (судья Дёмина Т.А.) исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.10.2014 (судьи Балдин Р.А., Кощеева М.Н., Суслова О.В.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество "Астрамед-МС" просит указанные судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение, ссылаясь на то, что судом были неверно истолкованы нормы материального права, а именно: Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 г., утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 N 1485-ПП, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". По мнению заявителя жалобы, суды не применили закон, подлежащий применению, а именно: ст. 14, 37 Закона N 326-ФЗ. Кроме того, ответчик полагает, что судами были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не учтено то обстоятельство, что тарифное соглашение и дополнения к нему не обжаловались участниками ОМС, являются действительными и обязательны для исполнения. По мнению ответчика, суды не приняли во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы ОМС, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Истцом не представлены документы, подтверждающие согласованный сторонами объем медицинских услуг, предъявленный истцом к оплате.

Как следует из материалов дела, между учреждением "ГИБ г. Нижний Тагил" и обществом "Астрамед-МС" (СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 04-17, согласно п. 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 4.1 договора страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации (СМО) проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

В соответствии с п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

К названному договору сторонами были подписаны дополнительные соглашения.

В декабре 2013 года истец предупредил страховую медицинскую организацию об увеличении объемов медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью.

По результатам работы учреждения в декабре 2013 г. страховая медицинская организации (СМО) не приняла к оплате сумму 2 260 570 руб. 70 коп. на основании медико-экономической экспертизы (Рекламация - реестр актов по МЭЭ от 31.01.2014 N 981), указав в качестве основания для отказа в оплате превышение объемов медицинской помощи застрахованным лицам.

Истец направил в адреса Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ТФОМС СО), общества "Астрамед-МС" письмо от 12.02.2014 N 61 - протокол разногласий о несогласии с результатами экспертизы за декабрь 2013 г.

Судами установлено, что ответ ТФОМС СО от 18.02.2014 N 25-04-03/41 носил формальный характер и не разрешал спорную ситуацию.

При оплате последующих периодов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчик удержал 2 260 570 руб. 70 коп. (платежные поручения: от 27.03.2014 N 300 на сумму 970 509 руб.; от 02.04.2014 N 605 на сумму 155 219 руб.; от 02.04.2014 N 606 на сумму 193 839 руб.; от 10.04.2014 N 194 на сумму 348 618 руб.; от 25.04.2014 N 789 на сумму 592 385 руб. 70 коп.).

На основании изложенного истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Истец указал, что он является Межмуниципальным центром по инфекционным заболеваниям и пульмонологии (дети) с охватом прикрепленных территорий Горнозаводского управленческого округа. Экстренность госпитализаций - 95%. Инфекционные болезни характеризуются сезонностью и вспышками, поэтому планирование объемов медицинской помощи невозможно.

Суды пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных исковых требований, исходя из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на медицинское учреждение не является.

Суд кассационной инстанции полагает, что содержащиеся в обжалуемых судебных актах выводы судов соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Исходя из содержания договора от 01.02.2013 N 04-149, суды верно указали, что его следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг, по которому медицинское учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

В силу ст. 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая изложенное, суды обоснованно указали, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом Закона N 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Всесторонне, полно и объективно исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии с требованиями ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как установлено судами, превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, о чем истец информировал, в том числе, ТФОМС Свердловской области. Факт оказания учреждением "ГИБ г. Нижний Тагил" в декабре 2013 г. застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость подтверждаются материалами дела.

Факт оказания истцом медицинской помощи ответчиком не оспаривается. Доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные истцом услуги ответчиком также не представлено (ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, как правильно сочли суды, поскольку истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой отказать не вправе, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Учитывая, что ответчиком произведена частичная оплата услуг, оказанных по договору, размер неисполненных обязательства составил 2 260 570 руб. 70 коп., суды пришли к верному выводу об обоснованности требований истца и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

Также, приняв во внимание разъяснения Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 N 22, суды правомерно взыскали с ответчика в пользу истца проценты по ст. 395 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При вынесении обжалуемых судебных актов арбитражные суды первой и апелляционной инстанций всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами по делу доказательства, дали им надлежащую оценку и правильно применили нормы материального права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, судом кассационной инстанции отклоняются, так как они уже являлись предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка со ссылкой на нормативные правовые акты. Каких-либо новых доводов со ссылками на имеющиеся в деле, но не исследованные судами материалы заявителем не приведено.

С учётом изложенного принятые по делу решения суда первой инстанции, постановление суда апелляционной инстанции подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 20.08.2014 по делу N А60-22215/2014 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

О.В.Абознова

Судьи

Л.В.Громова Е.Г.Сирота