Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 7 октября 2011 г. N Ф09-5774/11 по делу N А60-44422/2010

07 октября 2011 г.

N Ф09-5774/11 Дело N А60-44422/10

Резолютивная часть постановления объявлена 04 октября 2011 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 октября 2011 г.

Федеральный арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сирота Е. Г.,

судей Васильченко Н. С., Гайдук А. А.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Ставко-2002" (далее - общество "Ставко-2002" ОГРН: 1026604943199, ИНН: 6670018220) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 08.04.2011 по делу N А60-44422/10 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2011 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Федерального арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняла участие представитель общества "Ставко-2002" - Спирина Е.В. (доверенность от 05.07.2011).

Общество "Ставко-2002" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к открытому страховому акционерному обществу "РЕСО-Гарантия" (далее - общество "РЕСО-Гарантия", ОГРН: 1027700042413, ИНН: 7710045520) о взыскании 1 279 031 руб. 60 коп., в том числе 806 960 руб. 00 коп. основного долга по договору от 01.01.2007 N 08/07/ЕК и 472 071 руб. 60 коп. неустойки, начисленной за период с 15.08.2008 по 04.04.2011 (с учетом заявленного истцом и принятого судом в порядке, предусмотренном ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнения размера исковых требований).

Решением суда от 08.04.2011 (судья Забоев К.И.) исковые требования удовлетворены частично: с общества "РЕСО-Гарантия" в пользу общества "Ставко-2002" взыскано 295 586 руб. 90 коп., в том числе 183 460 руб. основного долга, 112 126 руб. 90 коп. неустойки, начисленной за период с 28.08.2009 по 04.04.2011. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2011 (судьи Гладких Д.Ю., Богданова Р.А., Григорьева Н.П.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество "Ставко-2002" просит указанные судебные акты отменить в части отказа во взыскании 623 500 руб. основного долга и 359 945 руб. неустойки, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, на нарушение судами норм материального права. При этом заявитель указывает на то, что отказ в оплате ответчиком части оказанных медицинских услуг обусловлен фактом ненаступления страховых случаев (лечения застрахованных лиц вне обострения хронических заболеваний), установленным страховой компанией в результате медико-экономической экспертизы, проведенной обществом "РЕСО-Гарантия" в одностороннем порядке. По мнению заявителя, установление факта наступления страхового случая является обязанностью страховой компании, а не медицинской организации. Кроме того, заявитель ссылается на приложение N 1 к договору на предоставление медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию от 01.01.2007 N 01/07/ЕК, в котором в перечень медицинских услуг, оказываемых истцом гражданам, застрахованным у ответчика, не входит медицинская экспертиза обоснованности обращения застрахованного лица (установление факта наступления страхового случая). Заявитель возражает относительно толкования судами положений Программы медицинского страхования о восстановлении коронковой части зуба при условии разрушения менее 1/2, а также относительно оценки судами перечня оказанных истцом услуг, не подпадающих под действие условий заключенного сторонами договора. Кроме того, оспаривая судебные акты, заявитель указывает на недопустимость осуществления ответчиком зачета встречных однородных требований посредством направления ранее уплаченных денежных средств на основании выставленных истцом счетов, при выявлении в последствии возражений по ним, в счет оплаты иных счетов, фактически не оспариваемых ответчиком. Также заявитель полагает, что судами сделан неправомерный вывод относительно подписания истцом актов внесудебной экспертизы без возражений и признания тем самым ряда обстоятельств по делу.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном ст. 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции оснований для их отмены не усматривает.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между обществом "Ставко-2002" (исполнитель) и обществом "РЕСО-Гарантия" (заказчик) заключен договор на предоставление медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию граждан 01.01.2007 N 08/07/ЕК, в соответствии с условиями которого заказчик поручает, а исполнитель принимает на себя обязательства оказывать медицинскую помощь гражданам, застрахованным у заказчика (застрахованные) (п. 1.1 договора).

Согласно п. 1.2 договора основанием предоставления застрахованному медицинской помощи является наличие у застрахованного действующей медицинской страховой карточки (полиса) заказчика и включение его в списки, предоставляемые заказчиком исполнителю, или наличие гарантийного письма.

Во исполнение условий договора между обществом "Ставко-2002" (исполнитель) и обществом "РЕСО-Гарантия" (заказчик) подписана Программа медицинского страхования, являющаяся Приложением к договору от 01.01.2007 N 1, в которой сторонами определены виды стоматологической помощи, оказываемой исполнителем, которая будет оплачиваться заказчиком. В страховую программу, как определили стороны, не входят и не оплачиваются обществом "РЕСО-Гарантия" следующие услуги: использование термофилов; использование анкерных штифтов сверх указанного объема; удаление дистопированных, ретенированных зубов; лечение: заболеваний пародонта; депоферез; подготовка к протезированию; все виды протезирования; стоматологическая ортодонтия; косметология полости рта (отбеливание зубов, снятие налета курильщика и др. налетов); стоматологическая пластика; имплантация зубов; косметическая реконструкция; снятие зубных отложений сверх указанного объема; покрытие зубов фтор-лаком сверх указанного объема.

В качестве Условий предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования стороны согласовали, что страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Сторонами также согласовывались Прейскуранты цен на стоматологические услуги от 01.01.2008, 18.02.2009, 05.03.2010.

В соответствии с п. 1.3 договора заказчик оплачивает исполнителю стоимость оказанной застрахованному медицинской помощи в объеме, определенном Программой медицинского страхования (Приложение N 1), Условиями предоставления медицинских услуг (Приложение N 1) и на основании Прейскуранта цен на медицинские услуги (Приложение 2), утвержденного исполнителем, согласованного заказчиком и являющихся неотъемлемыми частями указанного договора.

На основании п. 2.1.4 договора исполнитель обязуется информировать заказчика, в частности, о выявлении у застрахованного заболевания (состояния), не входящего в Программу медицинского страхования (Приложение N 1), о необходимости оказания застрахованному медицинской помощи, не входящей в Прейскурант цен на медицинские услуги (Приложение N 2) или в Программу медицинского страхования (Приложение N 1).

В силу раздела 3 договора от 01.01.2007 по результатам выполненных работ ежемесячно исполнитель выставляет заказчику счет-фактуру по утвержденной форме (Приложение N 5) за фактически оказанные медицинские услуги. Счет выставляется до 14 числа месяца, следующего за отчетным. Счет должен содержать все необходимые реквизиты для перечисления денег и ссылку на настоящий договор. К счету прилагается реестр медицинских услуг, представленных к оплате, составленный в соответствии с Прейскурантом цен на медицинские услуги (Приложение N 2), который заполняется по установленной форме (Приложение N 4) и заверяется подписями руководителя и главного бухгалтера и круглой печатью. Информация об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи предоставляется исполнителем на бумажных и, при возможности, на магнитных носителях. Заказчик оплачивает счет, с учетом положений раздела 5 настоящего договора, в течение 14 банковских дней со дня его получения. При несоответствии в оформлении счета и реестра установленным формам, срок оплаты продлевается соразмерно сроку исправления исполнителем счета и реестра.

Оплата медицинских услуг, не входящих в программу медицинского страхования (Приложение N 1), производится только при наличии гарантийного письма Заказчика. При просрочке сроков платежа исполнитель вправе выставить заказчику пени в размере 0,1% от суммы неоплаченного счета за каждый день просрочки платежа. Требование исполнителя об уплате пени должно быть предъявлено заказчику в письменной виде (п. 3.1, 3.2, 3.4, 3.5, 3.7 договора от 01.01.2007).

В разделе 5 договор предусматривает право заказчика осуществлять контроль объемов, сроков и качества медицинской помощи, соответствия выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь ее объему и качеству, который осуществляется путем проверок, проводимых представителем заказчика (п. 5.1, 5.2 договора).

Согласно п.п. 5.4, 5.5, 5.6 договора результаты экспертной проверки, проводимой представителями заказчика, оформляются актом медико-экономической экспертизы, согласуются с исполнителем и учитываются при дальнейших взаиморасчетах. При признании услуги "услугой, оказанной необоснованно или некачественно", сумма будущих платежей заказчика за оказанную медицинскую помощь, уменьшается на ее стоимость. При несогласии исполнителя с результатами медико-экономической экспертизы, создается согласительная комиссия из представителей исполнителя и заказчика, при необходимости, с привлечением независимых экспертов.

Сторона, мнение которой о качестве услуги опровергнуто результатами медико-экономической экспертизы, обязана возместить расходы на экспертизу, а также причиненные убытки.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец выставил ответчику счета, которые им были оплачены частично. Учитывая акты медико-экономических экспертиз, ответчик зачел часть денежных средств, ранее уплаченных в счет оплаты спорных счетов, в счет оплаты не оспариваемых им сумм за оказанные медицинские услуги.

Считая произведенный ответчиком зачет неправомерным, ссылаясь на ненадлежащее исполнение обществом "РЕСО-Гарантия" обязательств по договору от 01.01.2007 N 08/07/ЕК, истец обратился в суд с рассматриваемым иском.

Разрешая спор, суд первой инстанции исходил из недоказанности истцом согласования с ответчиком оказания застрахованным лицам медицинских услуг, перечень которых не входит в Программу медицинского страхования. Оценив представленные ответчиком акты медицинских экспертиз, подписанных обеими сторонами, виды оказанных истцом услуг, условия заключенного сторонами договора, суд первой инстанции, исключив стоимость услуг, не подлежащих оплате ответчика в рамках договора от 01.01.2007 N 08/07/ЕК, сделал вывод о необходимости частичного удовлетворения заявленных требований. Арбитражный апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Согласно ст. 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение условий такого обязательства не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства (ст. 310 названного Кодекса).

Истолковав условия договора от 01.01.2007 N 08/07/ЕК по правилам ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации, суды сделали вывод о том, что к правоотношениям сторон подлежат применению положения гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу п. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Разногласий по качеству и стоимости оказанных медицинских услуг между сторонами не имеется, спор возник относительно соответствия оказанных истцом медицинских услуг гражданам, застрахованным у ответчика, перечню, согласованному сторонами в договоре от 01.01.2007 N 08/07/ЕК. Истец полагает, что ответчик, выдав направление конкретному пациенту, выразил свою волю на необходимость оказания такому пациенту медицинской помощи, и, в дальнейшем, не вправе оспаривать обоснованность ее оказания истцом. Возражения общества "РЕСО-Гарантия" касаются того обстоятельства, что истец оказал услуги, не входящие в согласованные сторонами в Приложении N 1 к договору от 01.01.2007 N 08/07/ЕК виды и характеристики медицинских услуг, и, следовательно, не подлежащие оплате в рамках исполнения указанного договора.

Оценив по правилам ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, в том числе договор на предоставление медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию граждан от 01.01.2007 N 08/07/ЕК и приложения к нему счета, платежные поручения за спорный период, акты медико-экономической экспертизы, установив, что оспариваемые ответчиком услуги, стоимость которых заявлена к взысканию, не должны оплачиваться в рамках заключенного сторонами договора, и истец не представил доказательств возможности их проведения в рамках данного договора по заданию ответчика либо наличия согласования необходимости их оказания в рамках отдельного указания ответчика, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований в полном объеме, в связи с чем правомерно взыскали с ответчика задолженность в сумме 183 460 руб. и неустойку в сумме 112 126 руб. 90 коп.

Доводу заявителя кассационной жалобы о том, что ответчик сам должен определять факт наступления либо не наступления страхового случая до направления пациента на лечение истцу, а сам факт наступления страхового случая, соответственно, подтверждается направлением застрахованных лиц для оказания медицинской помощи истцом, дана надлежащая правовая оценка судами первой и апелляционной инстанции. При этом суды, исходя из положений договора 01.01.2007 N 08/07/ЕК, Программы медицинского страхования, указали на то, что стороны согласовали в договоре основания оказания застрахованным лицам медицинских услуг и их перечень, который является исчерпывающим. Возможность оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг, не подлежащих оплате по договору, предусмотрена лишь при наличии гарантийного письма ответчика. Сам по себе факт обращения застрахованных лиц за медицинской помощью при отсутствии иных предусмотренных договором оснований для ее оказания, не мог повлечь за собой возникновение у истца обязательства по оказанию медицинских услуг, и как следствие, их оплате ответчиком. Доказательств направления ответчиком гарантийных писем, содержащих согласование необходимости оказания медицинских услуг, не предусмотренных Программой медицинского страхования, истцом представлено не было (ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Иные доводы, изложенные в кассационной жалобе, сводятся по существу к переоценке имеющихся в деле доказательств и сделанных судами первой и апелляционной инстанций на их основании выводов, что выходит за пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции, установленные ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений или неправильного применения судами при разрешении спора норм материального и процессуального права, являющихся основаниями для отмены судебных актов (ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ

решение Арбитражного суда Свердловской области от 08.04.2011 по делу N А60-44422/10 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2011 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Ставко-2002" - без удовлетворения.

Председательствующий

Е.Г.Сирота

Судьи

Н.С.Васильченко А.А.Гайдук