Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 8 апреля 2015 г. N Ф09-1293/15 по делу N А60-28777/2014

Екатеринбург

08 апреля 2015 г.

Дело N А60-28777/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 02 апреля 2015 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 апреля 2015 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Черкасской Г. Н.,

судей Тимофеевой А. Д., Лимонова И. В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (открытое акционерное общество) (ИНН: 6685000585, ОГРН: 1126679000150; далее - общество "Астрамед-МС") на решение Арбитражного суда Свердловской области от 26.09.2014 по делу N А60-28777/2014 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.12.2014 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества "Астрамед-МС" - Яйлаханян И.Н. (доверенность от 01.01.2015 N 2);

муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 24" (ИНН: 6664033808, ОГРН: 1026605776922; далее - учреждение "ЦГКБ N 24") - Логунова Т.П. (доверенность от 16.02.2015 N 302/10).

Учреждение "ЦГКБ N 24" обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском к обществу "Астрамед-МС" о взыскании 9 719 645 руб. 35 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N 188/13-66 ОМС/04-146.

На основании ст. 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением суда от 26.09.2014 (судья Воротилкин А.С.) исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.12.2014 (судьи Дружинина Л.В., Виноградова Л.Ф., Гребенкина Н.А.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество "Астрамед-МС" просит указанные судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение, ссылаясь на то, что судом были неверно истолкованы нормы материального права. По мнению заявителя жалобы, суды не применили закон, подлежащий применению, а именно: ст. 14, 37 Закона N 326-ФЗ. Кроме того, ответчик полагает, что судами были неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, не исследовались порядок изменения и (или) перераспределения объемов медицинской помощи и (или) объема финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. По мнению ответчика, суды не приняли во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы ОМС, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС. Истцом не представлены документы, подтверждающие согласованный сторонами объем медицинских услуг, предъявленный истцом к оплате.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Как установлено судами и подтверждается материалами дела, между учреждением "ЦГКБ N 24" (организация, больница) и обществом "Астрамед-МС" (страховая медицинская организация) заключен договор от 01.02.2013 N 188/13-66 ОМС/04-146 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно п. 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация (СМО) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании представленных счетов и реестров счетов. Кроме того, до 15 числа каждого месяца СМО обязалась направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке истца на авансирование (п. 4.2 договора).

В соответствии с приложением N 1 к договору (в редакции дополнительного соглашения от 19.11.2013) объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2013 год для учреждения "ЦГКБ N 24" определен в размере 434 584 руб. 93 коп., из них на период октябрь - декабрь 119 203 руб. 32 коп.

По результатам работы учреждения в декабре 2013 г. страховая медицинская организации (СМО) не приняла к оплате сумму 9 719 645 руб. 35 коп., ссылаясь на превышение истцом объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") и необходимость в этой связи корректировки рассчитанной истцом стоимости услуг путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3 (приложение N 10 Соглашения N 8 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области от 29.12.2013).

Ссылаясь на неправомерность действий страховой медицинской организации по отказу в оплате полной стоимости фактически оказанных услуг, учреждение "ЦГКБ N 24" обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования, суды исходили из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере; превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на медицинское учреждение не является.

Суд кассационной инстанции полагает, что содержащиеся в обжалуемых судебных актах выводы судов соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Исходя из содержания договора от 01.02.2013 N 188/13-66 ОМС/04-146, суды верно указали, что его следует квалифицировать как договор возмездного оказания услуг, по которому медицинское учреждение обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

В силу ст. 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно п. 7 ст. 14, ст. 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Пунктом 2 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом N 326-ФЗ (подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п. 1 ст. 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Учитывая изложенное, суды обоснованно указали, что лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств СМО, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом Закона N 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организацией средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Всесторонне, полно и объективно исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии с требованиями ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как установлено судами, превышение объемов оказания медицинской помощи истцом связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, сезонный подъем травматизма, проведение в терапевтическом отделении химиотерапевтического лечения онкологических больных, а также недопустимость отказа в госпитализации. Факт оказания учреждением "ЦГКБ N 24" в декабре 2013 г. застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также соответствие их стоимости установленным тарифам (без учета корректировки на коэффициент 0,3) ответчиком по существу не оспорены (ч. 1 ст. 65, ч. 3 ст. 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, как правильно сочли суды, поскольку истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказал застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой отказать не вправе, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Учитывая, что ответчиком произведена частичная оплата услуг, оказанных по договору, размер неисполненных обязательства составил 9 719 645 руб. 35 коп., суды пришли к верному выводу об обоснованности требований истца и необходимости их удовлетворения в полном объеме.

При вынесении обжалуемых судебных актов арбитражные суды первой и апелляционной инстанций всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами по делу доказательства, дали им надлежащую оценку и правильно применили нормы материального права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, судом кассационной инстанции отклоняются, так как они уже являлись предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка со ссылкой на нормативные правовые акты. Каких-либо новых доводов со ссылками на имеющиеся в деле, но не исследованные судами материалы заявителем не приведено.

С учётом изложенного принятые по делу решения суда первой инстанции, постановление суда апелляционной инстанции подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 26.09.2014 по делу N А60-28777/2014 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.12.2014 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (открытое акционерное общество) - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Г.Н. Черкасская

Судьи

А.Д. Тимофеева И.В. Лимонов