Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 декабря 2014 г. N 17АП-15445/14

г. Пермь

25 декабря 2014 г.

Дело N А60-28777/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 22 декабря 2014 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 25 декабря 2014 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Дружининой Л.В.,

судей Виноградовой Л.Ф., Гребенкиной Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кочневой А.Н.,

при участии:

от истца, муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 24", - Логунова Т.П., представитель по доверенности от 25.03.2014 N716/10;

от ответчика, Страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (Открытое акционерное общество), - не явились;

от третьего лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, - не явились;

лица, участвующие в деле, извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, Страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (Открытое акционерное общество),

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 26 сентября 2014 года

по делу N А60-28777/2014,

принятое судьей Воротилкиным А.С.,

по иску муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская клиническая больница N 24" (ОГРН 1026605776922, ИНН 6664033808)

к Страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (Открытое акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ОГРН 1026602332052, ИНН 6658014910)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

муниципальное бюджетное учреждение "Центральная городская клиническая больница N 24" (далее - МБУ "ЦГКБ N24", истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к Страховой медицинской компании "Астрамед-МС" (Открытое акционерное общество) (далее - СМК "Астрамед-МС", ответчик) о взыскании 9 719 645 руб. 35 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 N188/13-66 ОМС/04-146.

Определением арбитражного суда от 15.07.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 26 сентября 2014 года (резолютивная часть от 24.09.2014) исковые требования удовлетворены в полном объеме с отнесением на ответчика судебных расходов на уплату государственной пошлины по иску.

Ответчик с решением суда первой инстанции не согласился, направил апелляционную жалобу, в которой обжалуемый судебный акт просит отменить.

Оспаривает вывод арбитражного суда о том, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной помощи в зависимость от запланированного общего объема услуг. По мнению апеллянта, стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа) не может превышать размер бюджетных ассигнований, установленный законом о бюджете территориального фонда. Территориальной программой установлены конкретные объемы медицинской помощи и финансовых средств, направляемых на здравоохранение Свердловской области по источникам финансирования, а также стоимость программы в натуральных показателях. Иными словами программой установлены границы финансирования.

Решениями Комиссии по разработке территориальной программы объемы медицинской помощи и финансирования в 2013 году пересматривались трижды, по результатам чего между истцом и ответчиком подписывались дополнительные соглашения к договору, предусматривающие определенные объемы медицинской помощи и финансирования на текущий год. Тарифным соглашением установлено, что в случае превышения установленных на 2013 год объемов стационарной помощи, оплата производится путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3. Страховая медицинская организация обязан произвести оплату случаев стационарной медицинской помощи, оказанной сверх установленного комиссией объекта, с учетом результатов экспертизы по коду дефекта 5.3.2. "Доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате вследствие подтверждения наличия оснований для отказа (уменьшения) оплаты за оказанную медицинскую помощь - 70% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в условиях стационара". Тарифное соглашение и дополнения к нему не обжалованы и обязательны для исполнения.

Полагает, что применение положений пункта 7 статьи 14 и статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" должно осуществляться во взаимосвязи со статьей 39 названного закона, согласно которой оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая организация полностью или частично не возмещает затраты медицинской организации.

Обязательность оказания медицинских услуг застрахованным лицам ответчик под сомнение не ставит, в то же время считает необходимым принимать во внимание условия договоров, заключенных сторонами как участниками системы обязательного медицинского страхования, которые устанавливают обязанность истца бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, и обязанность ответчика по оплате лишь той медицинской помощи, которая оказана застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе. В соответствии со статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации услуги должны быть оказаны согласно заданию заказчика. Истцом документов, подтверждающих получение от ответчика задания на оказание услуг в увеличенном объеме, не представлено. Кроме того, истцом не представлены документы, подтверждающие выполнение согласованного сторонами годового объема медицинских услуг, а также подтверждающие факт приемки ответчиком выполненных услуг или наличие на стороне ответчика нарушений.

В судебное заседание апелляционного суда представитель ответчика не явился.

Истец в направленном апелляционному суду письменном отзыве на жалобе с изложенными в ней доводами не согласился, решение суда первой инстанции просил оставить без изменения.

В судебном заседании апелляционного суда представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы возражал, ссылаясь на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

Третье лицо в направленном апелляционному суду письменном отзыве на жалобу заявило о согласии с доводами ответчика по приведенным в суде первой инстанции мотивам; в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса заявило о возможности рассмотрения жалобы в отсутствие своего представителя.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ в отсутствие ответчика и третьего лица, извещенных о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в том числе публично.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между МБУ "ЦГКБ N 24" (организация, больница) и СМК "Астрамед-МС" (страховая медицинская организация) заключён договор от 01.02.2013 N188/13-66 ОМС/04-146 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям названного договора истец принял на себя обязательства по бесплатному оказанию застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования (пункты 1, 5.2. договора).

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления средств на расчетный счет истца на основании представленных счетов и реестров счетов. Кроме того, до 15 числа каждого месяца ответчик обязался направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке истца на авансирование.

В соответствии с приложением N 1 к договору (в редакции дополнительного соглашения от 19.11.2013) объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2013 год для истца определен в размере 434 584,93 тыс. руб., из них на период октябрь-декабрь 119 203,32 тыс. руб.

По результатам проведенной в соответствии с пунктом 5.4. проверки контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ответчик не принял к оплате оказанные истцом в декабре 2013 года услуги на общую сумму 9 719 645 руб. 35 коп., ссылаясь на превышение истцом объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2. Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию") и необходимость в этой связи корректировки рассчитанной истцом стоимости услуг путем применения к базовым тарифам коэффициента 0,3 (приложение N 10 Соглашения N 8 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области от 29.12.2013).

Ссылаясь на неправомерность действий страховой медицинской организации по отказу в оплате полной стоимости фактически оказанных услуг, МБУ "ЦГКБ N 24" обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а потому услуги, оказанные лечебным учреждением сверх установленного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате в установленном размере.

Исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, письменных отзывов на нее и пояснения представителя истца в судебном заседании, арбитражный суд апелляционной инстанции оснований для отмены (изменения) судебного акта не находит.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь вышеприведенными требованиями действующего законодательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что медицинское учреждение (истец), включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обстоятельства действительного оказания истцом в спорном периоде медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, а также соответствие их стоимости установленным тарифам (без учета корректировки на коэффициент 0,3) ответчиком по существу не оспорены (часть 1 статьи 65, часть 3 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). По результатам проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчик направил истцу рекламации N 1060 и N 1828, в которых единственной причиной удержания значится дефект с кодом 532, т.е. превышение объема фактически оказанных услуг над запланированным.

В обоснование причин, послуживших основанием для превышения в декабре 2013 года объема фактически оказанной медицинской помощи, истец ссылается на увеличение количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, сезонный подъем травматизма, проведение в терапевтическом отделении химиотерапевтического лечения онкологических больных, а также недопустимость отказа в госпитализации.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции находит доказанным факт надлежащего исполнения истцом принятых на себя договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования.

Поскольку обязательства сторон по договору возмездного оказания услуг носят встречный характер (ст.328 Гражданского кодекса Российской Федерации), на ответчике с учетом статей 309, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации лежит обязанность по оплате оказанных истцом услуг.

Отказывая в выплате спорных сумм, ответчик ссылается на недостаточность у него, как страховой медицинской организации, средств на покрытие расходов истца сверх установленного объема финансирования.

Между тем, в силу статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет денежных средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В силу части 8 статьи 14 названного закона страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Из раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, следует, что отношения по финансированию за счет целевых денежных территориального фонда медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, первоначально возникают между последним и страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктом 122 указанных правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Кроме того, пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

При этом суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить, отказ Территориального фонда в выделении дополнительного финансирования за счет нормированного страхового запаса для покрытия расходов на оплату медицинских услуг за декабрь 2013 года, основанием для освобождения страховой медицинской организации от имеющихся у нее обязательств перед лечебным учреждением не является, поскольку в силу пункта 3 статьи 308 Гражданского кодекса Российской Федерации неисполнение территориальным фондом обязательств в рамках отношений по финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования, не влияет на обязанность страховой компании оплатить истцу медицинские услуги, которые оказаны последним по договору на основание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При наличии признаков безосновательного отказа в выделении дополнительных средств соответствующее решение Территориального фонда может быть обжаловано.

Вопреки доводам апеллянта, федеральное законодательство не ставит возможность оказания леченым учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Приведенные в апелляционной жалобе доводы об обратном, в том числе со ссылками на тарифное соглашение, апелляционным судом отклоняются в силу вышеизложенного.

Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения спора и подлежащие применению нормы права, судом первой инстанции установлены верно, выводы суда первой инстанции соответствуют материалам дела.

С учетом вышеизложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Оснований, предусмотренных статьёй 270 АПК РФ для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 26 сентября 2014 года по делу N А60-28777/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Л.В. Дружинина

Судьи

Л.Ф. Виноградова Н.А. Гребенкина