Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 23 сентября 2013 г. N Ф09-9567/13 по делу N А47-14724/2012

Екатеринбург

23 сентября 2013 г.

Дело N А47-14724/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 17 сентября 2013 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 23 сентября 2013 г.

Федеральный арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Абозновой О.В.,

судей Тимофеевой А.Д., Вербенко Т.Л.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН: 7709028619, ОГРН: 1028601441274; далее - общество) на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 28.03.2013 по делу N А47-14724/2012 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.06.2013 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путём размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Федерального арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества "Капитал Медицинское Страхование" - Баринов Д.В. (доверенность от 08.10.2012 N 52/12);

муниципального автономного учреждения здравоохранения "Городская больница N 4" (ИНН: 5615003069, ОГРН: 1025602002425; далее - учреждение) - Нимыкина Э.Ф. (доверенность от 20.03.2013).

Учреждение обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с иском к обществу о взыскании 1 119 670 руб. 63 коп. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию, 73 590 руб. 35 коп. пеней (с учётом принятого судом уточнения исковых требований в порядке, установленном ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании ст. 51 названного кодекса к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - территориальный фонд).

Решением суда от 28.03.2013 (судья Бочарова О.В.) исковые требования удовлетворены частично. С общества в пользу учреждения взыскан основной долг в сумме 1 119 670 руб. 63 коп., пени в сумме 71 127 руб. 07 коп. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.06.2013 (судьи Логиновских Л.Л., Махрова Н.В., Рачков В.В.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, представленным доказательствам, неправильное применение норм материального права, просит названные судебные акты отменить.

Поскольку истец не оспаривает факт ненадлежащего оказания медицинских услуг, ответчик полагает, что стоимость услуг, подлежащих оплате, снижена им правомерно на основании ст. 39, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательством медицинском страховании), п. 65 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), п. 2.1, 2.3, 3.2 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.05.2011 (далее - договор от 19.05.2011). Выводы судов об отсутствии оснований для применения к истцу штрафных (финансовых) санкций за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, по мнению ответчика, противоречат фактическим обстоятельствам дела.

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции на основании ст. 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе.

Как следует из материалов дела, между обществом (страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключён договор от 19.05.2011, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную организацией по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

В п. 2.1 данного договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на её оплату, путём перечисления средств обязательного медицинского страхования на расчётный счёт организации, до десятого числа месяца, следующего за отчётным.

Согласно п. 2.3 договора от 19.05.2011 страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 3.2 договора от 19.05.2011 страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Судами установлено, что в период с 04 мая по 05 мая 2012 года общество провело медико-экономическую экспертизу качества оказания учреждением медицинских услуг в 2011 году. В акте данной экспертизы от 11.05.2012 N 1205361, а также в претензии от 12.05.2012 N 02-05/260 ответчик указал, что не подлежат оплате оказанные медицинские услуги на сумму 1 252 133 руб. 42 коп, а также потребовал от истца уплатить штраф в сумме 332 511 руб. 50 коп.

Не согласившись с данными результатам медико-экономической экспертизы ответчика, истец обратился в территориальный фонд, решением которого от 04.07.2012 N 1715/04 сумма штрафных санкций уменьшена на 132 462 руб. 79 коп.

Платёжным поручением от 10.07.2012 N 928 ответчик оплатил медицинские услуги, оказанные истцом в июне 2012 года, на сумму 448 031 руб. 72 коп.

Полагая необоснованным снижение обществом платы оказанных медицинских услуг, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя исковые требования частично, суд первой инстанции исходил из отсутствия оснований для применения ответчиком по отношению к истцу финансовых санкций в случае выявления нарушения договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, поскольку конкретный размер штрафных и финансовых санкций стороны в договоре от 19.05.2011 не согласовали. В связи с этим суд первой инстанции указал на недопустимость удержания ответчиком денежных средств.

Оставляя решение суда без изменения, суд апелляционной инстанции согласился с выводом суда первой инстанции о том, что стороны не согласовали перечень обязательств, а также последствий их нарушения, которые влекут возможность полной или частичной неоплаты оказанных медицинских услуг со стороны ответчика, наложение на истца иных финансовых санкций.

Содержащиеся в обжалуемых судебных актах выводы судов являются правильными, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Исходя из ст. 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров: 1) о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая, заключаемого между страховой медицинской организаций и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании); 2) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

В соответствии с п. 2 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В п. 8 указанной статьи Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком N 230.

Как следует из п. 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 10 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона, а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, правилами обязательного медицинского страхования.

С учётом изложенного, исходя из п. 2 ст. 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

В то же время п. 68 Порядка N 230 предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

С учётом изложенного, следует признать верным выводов судов первой и апелляционной инстанций о том, что размер санкций и удержаний за несоблюдение медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате медицинской организации по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации (включая размер денежных средств, подлежащих удержанию в случае оказания застрахованным лицам медицинской помощи с нарушением её объёмов, сроков, качества и условий предоставления), определяются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Проанализировав заключённый сторонами договор от 19.05.2011, суды сделали вывод о том, что меры ответственности истца за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или её оказание ненадлежащего качества, в том числе конкретный размер финансовых санкций, в указанном договоре не согласован. Дополнительное соглашение к договору от 19.05.2011, определяющее виды, а также размеры финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не подписано.

Ссылка общества на примерный перечень санкций за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, утверждённый распоряжением территориального фонда субъекта от 16.03.2011 N 203/1, обоснованно отклонена судами первой и апелляционной инстанций, поскольку названный перечень носит рекомендательный характер. Оснований для его непосредственного применения к спорным отношениям сторон не имеется.

Таким образом, следует признать неправомерным применение к учреждению финансовых санкций на основании одного только п. 3.2 названного договора. В данном пункте определяется право общества не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи в случае выявления нарушений договорных обязательств в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Суды первой и апелляционной инстанций также правомерно отклонили ссылку ответчика на факт подписания истцом без замечаний и разногласий акта медико-экономического контроля от 18.01.2012 N 112VORO31, акт сверки расчётов по договору от 21.02.2012. Данное обстоятельство само по себе не свидетельствует о наличии оснований для уменьшения ответчиком стоимости оказанных истцом медицинских услуг, исходя из пределов финансовых санкций, указанных в реестре актов медико-экономической экспертизы от 11.05.2012 N 1205361. Поскольку размеры финансовых санкций подлежат определению в договоре и стороны не пришли к соглашению относительно их размера, не имеется правовых оснований для применения финансовых санкций, перечисленных в названном акте.

С учётом изложенного, принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания или ненадлежащего оказания учреждением медицинской помощи конкретным застрахованным лицам в течение периода, проверенного ответчиком, в связи с нарушениями, выявленными обществом, исковые требования в части взыскания затрат на оказание медицинских услуг удовлетворены правомерно.

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что для применения к учреждению мер ответственности в виде удержания стоимости медицинских услуг, оказанных с нарушением объёмов, сроков, качества и условий их предоставления, не требуется, чтобы стороны согласовали конкретный размер санкций за то или иное нарушение договорных обязательств в дополнительном соглашении к договору от 19.05.2011, подлежит отклонению как основанный на неверном толковании ном материального права.

Из вышеприведённых норм следует, что размер финансовых санкций, применяемых в случае несоблюдения медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе размер сумм, не подлежащих уплате по результатам контроля со стороны страховой медицинской организации, подлежит определению в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального права, изложенные в них выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права судом кассационной инстанции.

С учётом изложенного принятые по делу решение суда первой инстанции, постановление суда апелляционной инстанции подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 28.03.2013 по делу N А47-14724/2012 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.06.2013 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское Страхование" - без удовлетворения.

Председательствующий

О.В. Абознова

Судьи

А.Д. Тимофеева Т.Л. Вербенко