Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11 июня 2013 г. N 18АП-4997/13

г. Челябинск

11 июня 2013 г.

Дело N А47-14724/2012

Резолютивная часть постановления объявлена 04 июня 2013 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 июня 2013 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Логиновских Л.Л.,

судей Махровой Н.В., Рачкова В.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Шпикалевой М.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 28.03.2013 по делу N А47-14724/2012 (судья Бочарова О.В.).

В заседании приняли участие представители:

муниципального автономного учреждения здравоохранения "Городская больница N 4": Семенова Э.Ф. (доверенность 56АА0478569 от 20.03.2012), Семенов П.В. (доверенность N 1 от 09.01.2013);

закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование": Борисов Д.В. (доверенность N 52/12 от 08.10.2012).

Муниципальное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 4" (ИНН 5615003069, ОГРН 1025602002425) (далее - МАУЗ "Городская больница N 4", истец) обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области к закрытому акционерному обществу "Капитал Медицинское страхование" (ИНН 7709028619, ОГРН 1028601441274) (далее - ЗАО "Капитал Медицинское страхование", ответчик) с исковым заявлением о взыскании 1 149 178 руб. 61 коп., составляющих 1 119 670 руб. 63 коп. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.05.2011 и 29 507 руб. 98 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами (т. 1, л.д. 7-8).

До принятия решения по существу спора истцом было заявлено и судом в порядке, предусмотренном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, удовлетворено ходатайство об уточнении исковых требований, в котором истец просит взыскать 1 193 260 руб. 98 коп., составляющих 1 119 670 руб. 63 коп. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.05.2011 и 73 590 руб. 35 коп. пени (т. 1, л.д. 2-5).

Определением суда первой инстанции от 29.11.2012 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского Страхования Оренбургской области (далее - ТФ ОМС Оренбургской области, третье лицо).

Решением арбитражного суда первой инстанции от 28.03.2013 исковые требования МАУЗ "Городская больница N 4" удовлетворены частично: в его пользу с ЗАО "Капитал Медицинское страхование" взыскан 1 190 797 руб. 70 коп., составляющих 1 119 670 руб. 63 коп. основного долга и 71 127 руб. 07 коп. пени. В удовлетворении остальной части требований отказано. Кроме того, с ответчика взысканы судебные расходы по уплате государственной пошлины - 24 491 руб. 78 коп. (т. 3, л.д. 74-79).

В апелляционной жалобе ЗАО "Капитал Медицинское страхование" просило решение суда отменить (т. 3, л.д. 87-92).

В обоснование доводов апелляционной жалобы ЗАО "Капитал Медицинское страхование" сослалось на то, что возможность применения санкции за некачественное оказание медицинской помощи прямо предусмотрена договором, Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования, другими подзаконными нормативными актами. Таким образом, суд первой инстанции не применил закон, подлежащий применению, и неправильно истолковал закон. Полагает, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи утвержден и его согласование сторонами не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Кроме того, считает, что ответчик без подписания каких либо дополнительных соглашений к договору имел все законные основания не оплачивать истцу 100% стоимости фактически не оказанных медицинских услуг, либо медицинских услуг ненадлежащего качества выявленных при медико-экономической экспертизе проведенной ответчиком.

До начала судебного заседания МАУЗ "Городская больница N 4" представило в арбитражный апелляционный суд отзыв на апелляционную жалобу, в котором с доводами апелляционной жалобы не согласно, просило судебный акт оставить без изменения.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом; в судебное заседание третье лицо не явилось. С учетом мнения истца и ответчика в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании лица, участвующие в деле, поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, отзыве на нее.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 19.05.2011 между ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (страховая медицинская организация) и МАУЗ "Городская больница N 4" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 11-15), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктом 2.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

В соответствии с п. 2.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона.

В силу пункта 3.2 договора страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день нарушения (пункт 6.1 договора).

04-05.05.2012 ответчиком проведена медико-экономическая экспертиза в МАУЗ "Городская больница N 4" за 2011 год, по результатам которой истцу направлена претензия N 02-05/260 от 12.05.2012 (т. 1, л.д. 28) с приложением реестра актов медико-экономической экспертизы N 1205361 от 11.05.2012 (т. 1, л.д. 29-30), в которой указал сумму, не подлежащую оплате за оказанную истцом медицинскую помощь в размере 1 252 133 руб. 42 коп. и штраф - 332 511 руб. 50 коп.

Не согласившись с результатами экспертизы МАУЗ "Городская больница N 4" обратилось в Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Оренбургской области.

Решением Территориального Фонда Обязательного Медицинского Страхования Оренбургской области N 1715/04 от 04.07.2012 (т. 1, л.д. 40-42) сумма финансовых санкций уменьшена на 132 462 руб. 79 коп.

Платежным поручением N 928 от 10.07.2012 (т. 1, л.д. 43) ответчик оплатил медицинские услуги за июнь 2012 года по договору в размере 448 031 руб. 72 коп.

Ссылаясь на одностороннее уменьшение ответчиком оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.05.2011, заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено лишь право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 3.2 договора). При этом, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и конкретный размер финансовых и штрафных санкций сторонами не согласован, дополнительное соглашение к договору (том 1 л.д. 16-26) ими не подписано. Следовательно, при отсутствии согласованного сторонами перечня и размера санкций применение страховой медицинской организацией пункта 3.2 договора является неправомерным.

Выводы арбитражного суда первой инстанции являются правильными, основанными на нормах законодательства и материалах дела.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ) и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 130 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, мера ответственности МАУЗ "Городская больница N 4" в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ сторонами не согласована, дополнительное соглашение к договору (т. 1, л.д. 16-26) сторонами не подписано.

Таким образом между сторонами перечень обязательств и последствий их неисполнения, влекущих возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в договоре от 19.05.2011 отсутствовал.

Учитывая данные обстоятельства, оснований для освобождения ответчика от оплаты затрат МАУЗ "Городская больница N 4" на оказание медицинской помощи за 2011 год не имелось.

Согласно статьям 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с частью 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Учитывая, что оказание медицинской помощи истцом по договору от 19.05.2011 за 2011 год подтверждаются материалами дела, доказательства оплаты страховой компанией данной медицинской помощи в материалах дела отсутствуют, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для взыскания с ЗАО "Капитал Медицинское страхование" задолженности по договору.

В силу пункта 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойка является одним из способов обеспечения исполнения обязательства.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В пункте 6.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день нарушения.

На основании изложенного, ввиду удержания ответчиком суммы в размере 1 119 670 руб. 63 коп. по договору от 19.05.2011, арбитражный суд первой инстанции правомерно признал за истцом право на взыскание неустойки.

Проверив расчет договорной неустойки и установив, что пунктом 2.1 договора срок оплаты (до 10 числа месяца, следующего за отчетным), арбитражный суд пришел к правильному выводу о том, что размер пени, подлежащий взысканию с ответчика за период с 11.07.2012 по 26.02.2013, исходя из 1/300 ставки рефинансирования 8, 25 %, составляет 71 127 руб. 07 коп.

На основании изложенного суд первой инстанции правомерно взыскал с ответчика 71 127 руб. 07 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами по договору от 19.05.2011 за период с 11.07.2012 по 26.02.2013.

Доводы подателя апелляционной жалобы о том, что возможность применения санкции за некачественное оказание медицинской помощи прямо предусмотрена договором, Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования, другими подзаконными нормативными актами, в связи с чем, суд первой инстанции не применил закон, подлежащий применению, и неправильно истолковал закон, апелляционной инстанцией не принимается, поскольку основаны на неверном толковании действующего законодательства и опровергаются материалами дела.

Ссылка ответчика на то, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи утвержден и его согласование сторонами не предусмотрено законодательством Российской Федерации, подлежит отклонению как необоснованная, поскольку статьи 39, 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ определяют, что установление перечня относится к исключительной компетенции сторон договора оказания медицинских услуг. Дополнительное соглашение к договору об установлении санкций не подписано. Соответственно п. 3.2 договора в рассматриваемом случае не применим.

Таким образом, доводы заявителя в апелляционной жалобе не опровергают установленные судом обстоятельства и не влияют на существо принятого судебного акта, поэтому не являются основанием для его отмены.

Обстоятельства дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Судебные расходы распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 28.03.2013 по делу N А47-14724/2012 оставить без изменения, апелляционную жалобу закрытого акционерного общества "Капитал Медицинское страхование" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Федеральный арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Л.Л. Логиновских

Судьи

Н.В. Махрова В.В. Рачков