Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 16 февраля 2021 г. N Ф09-8749/20 по делу N А76-13912/2020

Екатеринбург

16 февраля 2021 г.

Дело N А76-13912/2020

Арбитражный суд Уральского округа в составе судьи Лимонова И.В. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Астра-Металл" (далее - общество СМК "Астра-Металл", ответчик) на решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.08.2020 по делу N А76-13912/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства, и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.09.2020 по тому же делу.

Жалоба рассматривается в порядке, предусмотренном статьей 288.2. Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без вызова сторон.

Закрытое акционерное общество "ВИСВИ" (далее - общество "ВИСВИ", истец) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу СМК "Астра-Металл" о взыскании 334 144 руб. 88 коп. задолженности.

Решением суда от 11.08.2020 (резолютивная часть от 06.07.2020), оставленным без изменения постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.09.2020, исковые требования удовлетворены.

В кассационной жалобе общество СМК "Астра-Металл", ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции отменить полностью и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование изложенных в кассационной жалобе доводов общество СМК "Астра-Металл" указывает на нарушение судами первой и апелляционной инстанций положений Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС).

Как указывает податель жалобы, пунктами 1, 2 статьи 39 ФЗ Закона об ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленном Правилами ОМС.

По мнению подателя жалобы, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не предоставляет право и не устанавливает обязанность ответчика оплачивать услуги, оказанные истцом сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Таким образом, оказанная истцом медицинская помощь на общую сумму 334 144 руб. 88 коп. не входит в распределенный истцу объем медицинской помощи.

Заявитель жалобы также полагает, что истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушил условия договора, в связи с чем оснований требовать оплаты задолженности у истца не имеется.

Как считает кассатор, при определении порядка оплаты медицинской помощи по ОМС, оказанной истцом, ответчик в силу прямого указания закона об ОМС обязан руководствоваться положениями Правил ОМС (утв. Приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 108 н).

Законность обжалуемых судебных актов проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 288.2 названного Кодекса вступившие в законную силу решения арбитражного суда первой инстанции и постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, принятые по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, могут быть обжалованы в порядке кассационного производства по правилам, предусмотренным главой 35, с учетом особенностей, установленных названной статьей.

В соответствии с частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 названной статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, между обществом СМК "Астра-Металл" (страховая медицинская организация) и обществом "ВИСВИ" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.12.2011 N 03/ОМС/2012 (далее - договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца, следующего за отчетным.

Во исполнение условий договора истец в ноябре 2019 оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на сумму 334 144 руб. 88 коп.

Из материалов дела следует, что в качестве подтверждения исполнения обязательств по договору истец представил в материалы дела реестр медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС, согласно которому в ноябре 2019 года были оказаны медицинские услуги в общей сумме 334 144 руб. 88 коп., что подтверждается реестром медицинской помощи сверх территориальной программы ОМС.

Выставленный на оплату оказанных медицинских услуг счет на указанную сумму отклонен ответчиком на основании акта медико-экономического контроля счетов от 05.12.2019.

В целях досудебного урегулирования спора истец направил в адрес ответчика претензию от 04.03.2020 с просьбой произвести оплату за оказанную медицинскую помощь, оставленная последним без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из доказанности факта оказания истцом услуг на заявленную сумму, указав, что в силу закона ответчик не вправе был отказать в оплате выставленного истцом счета по мотиву превышения пределов объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, поскольку отказ от оплаты фактически оказанных услуг действующим законодательством не допускается.

Суд кассационной инстанции полагает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и действующему законодательству.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об ОМС.

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

В соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Закона об обязательном медицинском страховании).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхования (статьи 38 - 39 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату 6 медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Возражая относительно заявленных истцом требований, ответчик ссылается на превышение пределов объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а также на необжалование истцом решения Комиссии об установлении лимитов.

Как указал суд апелляционной инстанции, возможность обжалования решения территориального фонда является правом истца и реализуется исключительно по его собственной инициативе, установленные лимиты не могут являться основанием для отказа в удовлетворении настоящих исковых требований.

Согласно части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании истец, как организация, осуществляющая свою деятельность в сфере ОМС, не имеет права отказаться от оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Закон об ОМС не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Напротив, пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Закона об ОМС, а также пунктом 139 Правил ОМС определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Статьей 20 Закона об ОМС установлена обязанность медицинской организации по предоставлению медицинской помощи и право на получение средств за оказанную помощь.

Статья 38 Закона об ОМС обязывает страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, оплатить медицинскую помощь за счет целевых средств, а в случае их недостаточности обратиться в территориальный фонд за дополнительными средствами из нормированного страхового запаса. Наличие акта медико-экономического контроля, зафиксировавшего оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором, является основанием для освобождения страховой организации от ответственности за ненадлежащее исполнение сроков оплаты и основанием для обращения за средствами нормированного страхового запаса, но не для освобождения от оплаты обоснованно предъявленных счетов.

Как следует из содержания пункта 139 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В силу действующего законодательства отказ от оплаты фактически оказанных услуг не допускается. С учетом норм специального законодательства, регулирующего правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, дополнительно к фактическому оказанию услуг следует оценивать такие критерии, как гарантия бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях - в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

При таких обстоятельствах, проанализировав представленные сторонами в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и установив, факт оказания медицинским учреждением услуг надлежащего качества, отсутствия со стороны страховой организации претензий к качеству оказанной медицинской помощи, приняв во внимание, что объем оказанных услуг ответчиком не опровергнут, суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для отказа в оплате стоимости соответствующих услуг, в связи с чем правомерно удовлетворили заявленные требования.

Как верно указали суды, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности истца не является.

Приведенные в кассационной жалобе доводы общества СМК "Астра-Металл" не опровергают выводы, изложенные в обжалуемых судебных актах, были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанций и отклонены с указанием соответствующих мотивов.

Существенных нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов, судом кассационной инстанции при рассмотрении данной кассационной жалобы не установлено (часть 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 288.2, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.08.2020 по делу N А76-13912/2020, рассмотренному в порядке упрощенного производства, и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.09.2020 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Астра-Металл" - без удовлетворения.

Настоящее постановление вступает в законную силу со дня его принятия, обжалованию в соответствии с частью 3 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежит.

Судья

И.В. Лимонов