Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 7 июня 2021 г. N Ф09-1683/21 по делу N А60-35244/2020

Екатеринбург

07 июня 2021 г.

Дело N А60-35244/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 июня 2021 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 июня 2021 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Громовой Л.В.,

судей Сидоровой А.В., Черемных Л.Н.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества Страховая медицинская компания "Астрамед-МС" (далее - общество "Астрамед-МС") на решение Арбитражного суда Свердловской области от 22.10.2020 по делу N А60-35244/2020 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2021 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании принял участие представитель общества "Астрамед-МС" - Яйлаханян И.Н. (доверенность от 10.03.2020 N 2).

Муниципальное автономное учреждение "Детская городская больница N 15" (далее - учреждение "ДГБ N 5") обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу "Астрамед-МС" о взыскании 2 114 563 руб. 07 коп. убытков, 28 974 руб. 13 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области, Управление здравоохранения Администрации города Екатеринбурга.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 22.10.2020 принят отказ истца от иска в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами, производство по делу в указанной части прекращено. Исковые требования удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2021 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество "Астрамед-МС", ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит указанные судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Свердловской области.

Заявитель полагает, что судами неверно истолкованы положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), Программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи на 2019, 2020 годы, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108 (далее - Правила ОМС).

Кассатор не согласен с выводом судов о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг, а оказанные истцом сверх установленного объема в 2019 году медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

В обоснование довода общество "Астрамед-МС" указывает, что территориальной программой обязательного медицинского страхования установлены конкретные объемы медицинской помощи и границы финансирования. По мнению подателя жалобы, судами необоснованно не применены нормы статей 14, 37 Закона об ОМС; не учтено, что законодательством предусмотрены определенные способы реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между страховой медицинской организацией и медицинской организацией, при этом оплата осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи.

Ответчик указывает на отсутствие в материалах дела достаточных доказательств, подтверждающих факт оказания медицинских услуг и их объем; полагает, что представленные учреждением реестры оказания стационарной помощи в декабре 2019 года таковыми не являются, поскольку в нарушение пункта 141 Правил ОМС сформированы истцом на бумажном носителе, что противоречит порядку информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования.

Кроме того, по утверждению общества "Астрамед-МС", суды не дали правовую оценку действиям учреждения "ДГБ N 5" по соблюдению Регламента корректировки объемов медицинской помощи. Как поясняет заявитель, объемы медицинской помощи и финансирования между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на 2019 год распределены решением комиссии по разработке территориальной программы Свердловской области и доведены до сведения участников обязательного медицинского страхования; решения комиссии об установлении объемов медицинской помощи, об отказе в выделении дополнительных объемов истцом не обжаловались.

Учреждение "ДГБ N 5"представила письменный мотивированный отзыв на кассационную жалобу, в котором просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь на необоснованность доводов общества "Астрамед-МС". По мнению истца, обжалуемые судебные акты являются законными и отмене не подлежат.

Проверив в соответствии с положениями статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Как следует из материалов дела и установлено судами при рассмотрении спора, между обществом "Астрамед-МС" и учреждением "ДГБ N 5" заключен договор от 27.04.2016 N 04-144 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого страховая организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно, по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Как указывает истец, инфекционный стационар учреждения "ДГБ N 15" оказывает помощь детям раннего возраста (от 0 до 3-х лет) города Екатеринбурга, поступающих в неотложном порядке, в связи с чем прогнозировать количество случаев оказания неотложной медицинской помощи с высокой долей вероятности заранее невозможно.

В декабре 2019 года учреждением "ДГБ N 5" оказана стационарная помощь гражданам, застрахованным обществом "Астрамед-МС", сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на общую сумму 2 114 563 руб. 07 коп.

Выставленный истцом на оплату оказанных медицинских услуг счет от 23.03.2020 N 69 на сумму 2 114 563 руб. 07 коп. ответчиком не оплачен.

Полагая, что оказанные им медицинские услуги сверх установленного объема в 2019 году являются страховыми случаями, и их стоимость подлежит оплате в заявленном размере, учреждение "ДГБ N 5" обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из доказанности факта включения истца в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказания им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС. Констатировав наступление страхового случая и невозможность отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, арбитражный суд пришел к выводу о наличии у ответчика обязанности оплатить стоимость услуг в заявленном размере.

Суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поддержал выводы суда первой инстанции, отметив, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание медицинской помощи застрахованным в системе гражданам.

Выводы судов являются правильными, соответствуют представленным в материалы дела доказательствам и нормам действующего законодательства.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об ОМС.

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторнополиклиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статья 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, в том числе пофамильный реестр граждан, которым оказаны медицинские услуги к счету на оплату от 23.03.2020 N 69, установив факт включения учреждения "ДГБ N 5" в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказание им медицинских услуг в рамках выполнения территориальной программы ОМС, доказанность факта оказания услуг в предъявленных объеме и стоимости и их неопровержение ответчиком и третьими лицами, принимая во внимание то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018), суды пришли к правомерному выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска.

Поскольку доказательства того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, имеют место факты нарушения учреждением "ДГБ N 5" требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, отсутствуют, то медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, обосновано признаны судами подпадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Указанные выводы соответствуют правовой позиции, изложенной в Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218.

Доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, отклоняются как основанные на неправильном толковании норм материального права и противоречащие вышеприведенной правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации.

Нарушений норм материального или процессуального права, влекущих отмену решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба общества "Астрамед-МС" - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 22.10.2020 по делу N А60-35244/2020 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2021 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу акционерного общества Страховая медицинская компания "Астрамед-МС" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Л.В. Громова

Судьи

А.В. Сидорова Л.Н. Черемных