Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 9 июня 2023 г. N Ф09-10145/22 по делу N А60-17676/2022

Екатеринбург

09 июня 2023 г.

Дело N А60-17676/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 июня 2023 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Мындря Д. И.,

судей Сидоровой А.В., Громовой Л.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу страховой медицинской компании (акционерное общество) "Астрамед-МС" (далее - страховая медицинская компания) на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (далее - реабилитационный центр) - Изотова Е.В.(доверенность от 01.01.2023).

Реабилитационный центр обратился в Арбитражный суд Свердловской области с иском к страховой медицинской компании о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 4 617 891 руб., неустойки в сумме 316 229 руб. 99 коп. с продолжением ее начисления по день фактической оплаты долга.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд ОМС).

постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 иск удовлетворен частично. Со страховой медицинской компании в пользу реабилитационного центра взысканы долг в сумме 4 617 848 руб., неустойка в сумме 303 913 руб. 82 коп., рассчитанные по состоянию на 31.03.2022. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с указанными судебными актами, страховая медицинская компания обратилась в Арбитражный суд Уральского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, просит решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции отменить, направить дело на новое рассмотрение.

Как указывает податель жалобы, истцом были оказаны медицинские услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы об изменении установленных объемов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - комиссия). В перераспределении объемов медицинской помощи комиссией было отказано. При этом счета и реестры счетов, касающиеся взыскиваемой задолженности, выставленные истцом к оплате, не прошли формальный контроль в фонде ОМС, который уполномочен на соответствующую проверку.

Таким образом, ответчик полагает, что им были в полном объеме исполнены обязательства перед истцом в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также в пределах выделенных объемов на указанные цели. В связи с чем, по мнению подателя жалобы, без исследования указанных обстоятельств удовлетворение исковых требований о взыскании с ответчика задолженности и неустойки является необоснованным.

Реабилитационный центр представило отзыв на кассационную жалобу, в котором, сославшись на несостоятельность позиции заявителя кассационной жалобы, просило оставить его требования без удовлетворения.

Фонд ОМС также представил отзыв на кассационную жалобу, в котором позицию подателя жалобы поддержал, попросив удовлетворить кассационную жалобу.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном нормами статей 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд кассационной инстанции пришел к следующим выводам.

Из материалов дела следует и судами установлено, что фонд ОМС, страховая медицинская компания и реабилитационный центр заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2021 N 2021-1756-01 (далее - договор), согласно условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 5.1 договора организация вправе получать средства от страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 7.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет. Организации не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно).

Во исполнение условий договора реабилитационный центр в августе и сентябре 2021 года оказывал медицинские услуги в рамках соответствующей территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год.

В августе 2021 года - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара оказана на сумму 16 794 730 руб.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за август 2021 года составляет 3 192 882 руб.

В сентябре 2021 года - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 9 651 006 руб. 58 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за сентябрь 2021 года составляет 1 424 966 руб.

Как указал истец, медицинская помощь, оказанная им 30 застрахованным пациентам сверх установленных объемов, составила сумму 4 617 848 руб.

Ежемесячно, начиная с марта 2021 года, истец направлял заявки, адресованные страховым организациям, а также в фонд ОМС и Министерство здравоохранения Свердловской области об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2021 году.

Согласно протоколу от 28.09.2021 N 10 заседания комиссии заявка истца, касающаяся увеличения годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

Истец направил в ответчика претензию с требованием об оплате случаев оказания реабилитационным центром сверхплановых объемов специализированной медицинской помощи пациентам, застрахованным у ответчика, в августе и сентябре 2021 года.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения реабилитационного центра в суд с иском по настоящему делу.

Рассмотрев настоящее дело, суд первой инстанции признал, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Указав на то, что медицинская организация обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, суд посчитал, что исковые требования являются обоснованными.

Суд апелляционной инстанции, рассматривавший дело в соответствии с частью 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поддержал позицию суда первой инстанции.

Изучив материалы дела, рассмотрев доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на нее, выслушав пояснения лиц, обеспечивших явку в судебное заседание, проверив в соответствии со статьями 286 и 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов имеющимся в деле доказательствам и установленным фактическим обстоятельствам, Арбитражный суд Уральского округа усматривает основания для отмены обжалуемых судебных актов.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу пункта 2 статьи 927 ГК РФ в случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы.

В соответствии с пунктом 3 статьи 927 ГК РФ законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Одними из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (подпункт 1 пункта 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; далее - Закон N 326-ФЗ); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (подпункт 2 пункта 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 9 статьи 3 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Закона 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора N 4 (2018) исключен.

Изложенная правовая позиция сформулирована в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973.

Таким образом, судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи установлен договором и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, часть услуг медицинская организация оказала с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Как было указано выше, согласно протоколу от 28.09.2021 N 10 заседания комиссии заявка истца, касающаяся увеличения годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения.

При этом в данном случае решение о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования комиссией не принято.

Таким образом, следует согласиться с доводами подателя жалобы о том, что удовлетворение исковых требований без оценки судами указанных обстоятельств является необоснованным.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Судами установлено, что во исполнение условий договора реабилитационный центр в августе и сентябре 2021 года оказывал медицинские услуги в рамках соответствующей территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год.

В августе 2021 года - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара оказана на сумму 16 794 730 руб.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за август 2021 года составляет 3 192 882 руб.

В сентябре 2021 года - высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 9 651 006 руб. 58 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за сентябрь 2021 года составляет 1 424 966 руб.

Из приведенного следует, что начисление неустойки в части предъявленных требований не связано с оказанием медицинской организацией медицинской помощи сверх установленных объемов.

Такая неустойка заявлена истцом в отношении стоимости несвоевременно оплаченной медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательно медицинского страхования.

Вместе с тем правовые подходы к основаниям и условиям для применения меры ответственности в виде взыскания неустойки по различным основаниям также должны быть различны.

В связи с чем судам надлежит установить наличие (отсутствие) оснований и условий для начисления неустойки по каждому основанию отдельно.

Указанные обстоятельства подлежат проверке и оценке судом.

В отношении стоимости несвоевременно оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, то согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515, при рассмотрении споров о взыскании неустойки за несвоевременное перечисление денежных средств за оказанные медицинские услуги сверх распределенного объема, утвержденного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства: когда страховая медицинская организация направила в фонд заявки на предоставление ей недостающих средств для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией; когда денежные средства были перечислены фондом в адрес страховой медицинской организации, и когда страховая медицинская организация перечислила необходимые денежные средства медицинской организации за оказание спорных услуг.

Поскольку судами при рассмотрении спора по существу не в полном объеме установлены имеющие значение для дела обстоятельства, выводы судов не соответствуют обстоятельствам, установленным при рассмотрении настоящего дела, на основании пункта 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обжалуемые судебные акты подлежат отмене, дело - направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции необходимо учесть изложенное в настоящем постановлении, установить обстоятельства, существенные для правильного рассмотрения спора, оценить в установленном законом порядке имеющиеся в деле доказательства и принять законный судебный акт.

Как следует из части 3 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, вопрос о распределении судебных расходов, в том числе в отношении уплаченной государственной пошлины за подачу кассационной жалобы, разрешается арбитражным судом, вновь рассматривающим дело.

Руководствуясь статьями 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2022 по тому же делу отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Свердловской области.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Д.И. Мындря

Судьи

А.В. Сидорова Л.В. Громова