Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18 мая 2023 г. N 309-ЭС22-28515 по делу N А60-55881/2021 Суд отменил принятые ранее судебные решения и отказал во взыскании неустойки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку страховая медицинская организация перечислила денежные средства на счет медицинской организации в установленный договором срок

Определение СК по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 18 мая 2023 г. N 309-ЭС22-28515 по делу N А60-55881/2021

Резолютивная часть определения объявлена 12 мая 2023 г.

Полный текст определения изготовлен 18 мая 2023 г.

Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего судьи Першутова А.Г.,

судей Антоновой М.К., Завьяловой Т.В.,

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) на решение Арбитражного суда Свердловской области от 07.04.2022 по делу N А60-55881/2021, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.07.2022 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20.10.2022 по тому же делу

по иску общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" к Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) о взыскании неустойки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 N 04/1756 за период с 01.01.2021 по 30.08.2021 в сумме 725 420 рублей 14 копеек.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" - Изотова Е.В., Раудштейн А.В.;

Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) - Яйлаханян И.Р. путем использования системы веб-конференции.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г., выслушав представителей общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" и Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество), изучив материалы дела, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

установила:

общество с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" (далее - медицинская организация) обратилась в Арбитражный суд Свердловской области с иском к Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) (далее - страховая медицинская организация) о взыскании неустойки по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) от 27.04.2016 N 04/1756 за период с 01.01.2021 по 30.08.2021 в сумме 725 420 рублей 14 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 07.04.2022 требования медицинской организации удовлетворены.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.07.2022 решение суда первой инстанции отменено в части; принят отказ медицинской организации от иска на сумму 79 526 рублей, производство по делу в данной части прекращено; со страховой медицинской организации в пользу медицинской организации взыскана неустойка за ненадлежащее исполнение обязательств по договору от 27.04.2016 N 04/1756 за период с 01.01.2021 по 30.08.2021 в сумме 645 894 рублей; распределены судебные расходы.

Арбитражный суд Уральского округа постановлением от 20.10.2022 оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции.

Страховая медицинская организация обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе медицинской организации в удовлетворении заявленных требований.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 05.04.2023 кассационная жалоба страховой медицинской организации вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Изучив материалы дела, проверив в соответствии с положениями статьи 291 ¹⁴ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, выслушав представителей медицинской организации и страховой медицинской организации, в отсутствие извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания представителя фонда, Судебная коллегия установила следующее.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 27.04.2016 N 04-1756, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия) (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 29 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Пунктом 7.1 договора установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Медицинская организация в ноябре, декабре 2020 года оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх установленного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема.

Страховая медицинская организация не оплатила оказанные услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС.

Медицинская организация направляла страховой медицинской организации претензии об оплате образовавшейся задолженности и договорных пеней за просрочку исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи.

Задолженность в части суммы основного долга по договору была оплачена страховой медицинской организацией 30.08.2021 в полном объеме, однако требования в части оплаты неустойки оставлены без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации с настоящим иском.

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), приняв во внимание, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и фонд не опровергли, суды пришли к выводу о том, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. Поскольку страховая медицинская организация произвела оплату суммы основного долга только 30.08.2021 с нарушением срока, суды, ссылаясь на положения части 7 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункт 7.1 договора, признали обоснованными требования медицинской организации о взыскании неустойки в сумме 645 894 рублей, и удовлетворили требования в указанном размере.

Однако выводы судов нельзя признать правомерными.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Удовлетворяя требования медицинской организации о взыскании неустойки за несвоевременное перечисление денежных средств за оказанные медицинские услуги сверх распределенного объема, суды исходили из наличия обязанности страховой медицинской организации по оплате фактически оказанной медицинской помощи, в том числе и сверх объемов, утвержденных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

При этом суды ссылались и на правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Между тем, в соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора N 4 (2018) исключен.

Судам следовало исходить из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды должны были учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела, медицинской организацией были оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

При этом согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Свои обязательства по договору перед медицинской организацией об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах первоначально выделенных объемах, страховая медицинская организация исполнила надлежащим образом.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

При рассмотрении дела суды установили и стороны не оспаривают, что согласно протоколу заседания комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Свердловской области от 27.11.2020 N 14 заявка медицинской организации от 09.11.2020 N ИСХ-1133/У о перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на 2020 год оставлена без удовлетворения, и только решением комиссии от 31.05.2021 было удовлетворено обращение медицинской организации об оплате 83 случаев медицинской помощи, оказанной в 2020 году.

До вынесения решения комиссии от 31.05.2021 у медицинской организации отсутствовали основания для предъявления к оплате медицинской помощи, оказанной сверх первоначально выделенных объемов.

Страховая медицинская организация 24.06.2021, 26.07.2021 и 25.08.2021 направляла в фонд заявки на предоставление ей недостающих средств для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Денежные средства были перечислены фондом в адрес страховой медицинской организации 27.08.2021, а страховая медицинская организация перечислила необходимые денежные средства медицинской организации за оказание спорных услуг 30.08.2021.

Поскольку, получив 27.08.2021 от фонда денежные средства ОМС, страховая медицинская организация перечислила их на счет медицинской организации 30.08.2021, то есть в срок, установленный пунктом 4.1 договора, то в рассматриваемой ситуации у медицинской организации отсутствуют правовые основания для начисления неустойки за нарушение страховой медицинской организацией срока оплаты медицинской помощи, оказанной по договору.

Отмеченные нарушения судами норм материального права являются существенными, они повлияли на исход дела и без их устранения невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов страховой медицинской организации в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При таких обстоятельствах Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене на основании части 1 статьи 291 ¹¹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а заявленные требования медицинской организации - оставлению без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 291 ¹¹ - 291 ¹⁵ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 07.04.2022 по делу N А60-55881/2021, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.07.2022 и постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20.10.2022 по тому же делу в части взыскания со Страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" неустойки в сумме 645 894 рублей и судебных расходов в сумме 15 918 рублей отменить.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью "Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина" в указанной части отказать.

В остальной аи судебные акты оставить без изменения.

Председательствующий судья

А.Г. Першутов

Судья

М.К. Антонова

Судья

Т.В. Завьялова