Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 20 июля 2023 г. N Ф09-10317/22 по делу N А60-54489/2021

г. Екатеринбург

20 июля 2023 г.

Дело N А60-54489/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 19 июля 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 июля 2023 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе судьи Перемышлева И.В. рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - общество "СК "Ингосстрах-М", ответчик) на постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.12.2022 по делу N А60-54489/2021 Арбитражного суда Свердловской области.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

Определением суда округа от 29.12.2022 кассационная жалоба принята к производству для ее рассмотрения без проведения судебного заседания, без вызова лиц, участвующих в деле в соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определениями Арбитражного суда Уральского округа от 31.03.2023, от 27.04.2023, от 25.05.2023 судебное разбирательство по рассмотрению кассационной жалобы неоднократно откладывалось в порядке, предусмотренном статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебное заседание назначено с вызовом лиц, участвующих в деле.

В судебном заседании 19.07.2023 принял участие представитель Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - учреждение "НИИ ОММ" Минздрава России, истец) - Черний М.В. (доверенность от 25.01.2023 N 12).

Учреждение "НИИ ОММ" Минздрава России обратилось в Арбитражный суд Свердловской области к страховому публичному акционерному обществу "Ингосстрах" с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 N 155/ЛПУ за период 2019 года в сумме 60 005 руб. 72 коп., а также расходов по уплате государственной пошлины в сумме 2400 руб.

Определением Арбитражного суда Свердловской области от 28.10.2021 в порядке, предусмотренном статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к участию в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд), Министерство здравоохранения Свердловской области, Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - комиссия).

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства, предусмотренного главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суд Свердловской области от 20.12.2021 (мотивированное решение от 08.07.2022) исковые требования удовлетворены:

со страхового публичного акционерного общества "Ингосстрах" в пользу истца взысканы задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 N 155/ЛПУ за период 2019 года в сумме 60 005 руб. 72 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2400 руб.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.12.2022 решение суда принятое в порядке упрощенного производства (резолютивная часть решения вынесена 20.12.2021, мотивированное решение изготовлено 08.07.2022) отменено, исковые требования удовлетворены. С общества "СК "Ингосстрах-М" в пользу учреждения "НИИ ОММ" Минздрава России взысканы задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным пациентам по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 N 155/ЛПУ за период 2019 года в сумме 60 005 руб. 72 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2400 руб.

Не согласившись с названным судебным актом, общество "СК "Ингосстрах-М" обратилось с кассационной жалобой, в которой просит указанное постановление отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывает на то, что при рассмотрении спора по существу, апелляционный суд ошибочно применил положения статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

По мнению кассатора, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

Общество "СК "Ингосстрах-М" обращает внимание суда округа на то, что ни действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по данному страхованию, заключенный между сторонами по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и фондом, не представляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления такой помощи, установленных решением комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой организации.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на определения Верховного суда Российской Федерации, согласно которым медицинская помощь, оказанная с превышением установленных комиссией объемов, оплате не подлежит. Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение "НИИ ОММ" Минздрава России указывает на то, что правовая норма об оплате медицинской помощи в пределах установленных решением комиссии объемов носит организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями.

По мнению истца, оказанные медицинские услуги входят в программу обязательного медицинского страхования, фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не установлено; медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования.

Законность обжалуемого судебного акта проверена судом кассационной инстанции в порядке, установленном статьями 286 и 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении спора судами установлено, что между истцом и обществом "СК "Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016 N 155/ЛПУ (далее - договор), по условиям которого истец обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой (пункт 1 договора).

Во исполнение условий договора истец в течение 2019 года оказывал застрахованным лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 26.12.2018 N 959-ПП.

Медицинская помощь оказана двум застрахованным пациентам в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов на сумму 60005 руб. 72 коп.

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования пациентов истец направлял в комиссию 17.04.2020 (N 444-10), а также в фонд и Министерство здравоохранения Свердловской области.

Истец 28.05.2020 направил в адрес общества "СК "Ингосстрах-М" официальные претензии N 580-10/3. В удовлетворении претензии ответчик отказал в связи с отсутствием соответствующих счетов и реестра счетов, а также в отсутствие решения Комиссии о перераспределении объемов случаев сверхплановой госпитализации.

Поскольку денежные средства в сумме 60 005 руб. 72 коп. до настоящего времени не выплачены, истец обратился в арбитражный суд с рассматриваемыми исковыми требованиями.

Установив, что наличие задолженности в заявленном размере подтверждено материалами дела, ответчиком не оспорено, доказательств оплаты долга, либо наличия обстоятельств, служащих основанием для его уменьшения, контррасчет ответчиком не представлены, суд первой инстанции, в целях соблюдения баланса интересов сторон, удовлетворил исковые требования в полном объеме, при этом указал, что сам по себе факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным не может служить основанием для отказа в оплате оказанных ею медицинских услуг. Данные услуги, оказанные учреждением "НИИ ОММ" Минздрава России пациентам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями, и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, а факт оказания истцом медицинских услуг застрахованным в СМК пациентам и их стоимость подтверждается, прежде всего, имеющейся первичной медицинской документацией, то у СМК возникает обязанность по оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором.

Отменяя решение суда первой инстанции, и удовлетворяя исковые требования, руководствуясь положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", суд апелляционной инстанции исходил из того, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора (пункт 11 договора), объем, стоимость оказанных истцом медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования подтверждены документально и не опровергнуты ответчиком, следовательно, у последнего отсутствовали основания для отказа в оплате стоимости соответствующих услуг, пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований.

Вместе с тем судом апелляционной инстанции не учтено следующее.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела и установлено судами, учреждением "НИИ ОММ" Минздрава России оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Общество "СК "Ингосстрах-М" выполнило свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхования надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением "НИИ ОММ" Минздрава России медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у истца отсутствовало право требовать от ответчика оплаты спорной медицинской помощи.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но этим судом неправильно применена норма права.

Основаниями для пересмотра в порядке кассационного производства указанных в части 1 настоящей статьи решений и постановлений являются существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов (часть 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Поскольку в настоящем случае фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами апелляционной инстанции в полном объеме, суд кассационной инстанции с учетом необходимости правильного применения норм материального права в целях принятия законного судебного акта приходит к выводу о необходимости отмены принятого по делу судебного акта и отказа в удовлетворении иска.

В силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом отказа в удовлетворении иска судом кассационной инстанции судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы подлежат возмещению истцом.

Руководствуясь статьями 286, 287, 288.2, 289, 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.12.2022 по делу N А60-54489/2021 Арбитражного суда Свердловской области отменить.

Федеральному государственному бюджетному учреждению "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации в удовлетворении заявленных требований отказать.

Взыскать с Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы в сумме 3000 (три тысячи) руб.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

И.В. Перемышлев