Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 7 сентября 2023 г. N Ф09-5530/23 по делу N А47-6293/2022

Екатеринбург

07 сентября 2023 г.

Дело N А47-6293/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 06 сентября 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 сентября 2023 г.

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сухановой Н. Н.,

судей Гавриленко О.Л., Поротниковой Е.А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии" (далее - заявитель, учреждение) на постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.05.2023 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

Представители лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа, в судебное заседание не явились.

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга (сменившее наименование с 23.03.2023 на государственное автономное учреждение здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии") обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - заинтересованное лицо, фонд):

- о признании незаконным пункта 1 решения Комиссии фонда от 19.01.2022 N 183/02-02 по заключению целевой экспертизы качества медицинской помощи от 11.11.2021 N 2106841 и отмене наложенных на больницу указанным пунктом 1 решения Комиссии фонда от 19.01.2022 N 183/02-02 финансовых санкций в сумме 1 157,35 руб.;

- о признании незаконным решения Комиссии фонда от 19.01.2022 N 183/1-02-02 и отмене наложенных на больницу указанным решением Комиссии фонда от 19.01.2022 N 183/1-02-02 финансовых санкций в сумме 2035,97 руб.; взыскании судебных расходов по уплате государственной пошлины.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование".

Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 06.02.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.05.2023 решение суда оставлено без изменения.

Учреждение, просит данные судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение, ссылаясь на неполное исследование судами всех обстоятельств дела и неправильное применение судами норм материального права, поскольку ими не выявлено какой нормативный акт в сфере здравоохранения, нарушен заявителем, а также выражает несогласие с принятием судами в качестве надлежащего доказательства заключения эксперта Аверьянова А.А., согласно которому контрольная рентгенография пациентке, рекомендованная в выписном эпикризе от 15.06.2021, должна быть выполнена через 4 недели от даты предыдущей рентгенографии, а не от даты дачи рекомендаций.

Также полагает, что не нашли подтверждения такие вмененные нарушения, как отсутствие проведения реостеосинтеза после удаления металлоконструкции (отказ от проведения остеосинтеза не обоснован), и неинформативность протокола операции от 16.07.2021.

Фонд представил отзыв на кассационную жалобу, в котором просит судебные акты оставить без изменения, в удовлетворении жалобы отказать.

При рассмотрении дела судами установлено, что в отношении учреждения проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентке, по итогам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи N 2106840, согласно которому при оказании медицинской помощи В.Л.К. в период ее стационарного лечения с 30.06.2021 по 14.07.2021 диагноз сформулирован правильно, выставлен своевременно, но нарушена контрольная рентгенография, проведена через 6 недель после оперативного вмешательства в выписном эпикризе указан срок 4 недели, что привело к более позднему направлению пациентки на госпитализацию, медицинская помощь оказана с дефектами в лечении.

В связи с поступлением претензии со стороны учреждения фондом проведена реэкспертиза, по результатам которой получено заключение повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи от 24.12.2021 N Ре1209/21.

Решением от 19.01.2022 N 183/02-02 претензия по заключению целевой экспертизы качества медицинской помощи признана частично обоснованной, изменен код дефекта по экспертизе N 2106841 с 3.6 на 3.2.2.

Решением от 19.01.2022 N 183/1-02-02 код финансовой санкции 3.2.2 изменен на код дефекта 3.2.1, снижен размер санкции до 2035,97 руб.

Полагая, что указанные решения являются незаконными в части непризнания претензий обоснованными полностью, заявитель обратился в арбитражный суд.

Разрешая спор, суды исходили из отсутствия правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Изучив доводы подателя кассационной жалобы, проверив законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан, а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья определены Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Как определено пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно положениям статьи 37 данного закона медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе стандартов медицинской помощи; на основе клинических рекомендаций. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункты 2 - 4 части 1).

Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (статья 90).

В силу частей 1, 2 статьи 40 настоящего закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 11 статьи 40 названного закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок N 231н).

Данный Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона N 326-ФЗ, пункты 82 - 85 Порядка N 231н).

Проанализировав положения Порядка N 231н, суды пришли к выводу о том, что оспариваемые действия совершены фондом в пределах предоставленных части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ полномочий, соответствуют Порядку N 231н и прав заявителя не нарушают.

Суды первой и апелляционной инстанций установили, что в рассматриваемом случае больницей допущены такие виды нарушений, как: контрольная рентгенография проведена через 6 недель после оперативного вмешательства, а в выписном эпикризе указан срок 4 недели, что привело к более позднему направлению пациента на госпитализацию, а также не проведен реостеосинтез после удаления металлоконструкций (отказ от проведения реостеосинтеза не обоснован), но это не привело к ухудшению состояния пациентки).

По результатам повторной экспертизы, проведенной экспертом Аверьяновым А.А., сумма финансовых санкций уменьшена с 12 461,30 руб. до 2035,97 руб.

Установленные нарушения подтверждаются представленными в материалы дела доказательствами, в том числе медицинскими картами амбулаторных больных, а также экспертными заключениями по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи.

Доводы об обратном заявителем документально не опровергнуты.

При таких обстоятельствах, учитывая, в том числе обязательность соблюдения обществом требований оказания медицинской помощи, суды пришли к обоснованному выводу о правомерности оспариваемых решений фонда.

Проверяя доводы о том, что в действующих порядках и стандартах оказания медицинской помощи нормы о сроках контрольной рентгенограммы отсутствуют, фондом и экспертом не приведено нормативных требований по проведению контрольного рентгенологического исследования, суды, исходя из сути и целей повторного исследования, верно заключили, что повторное исследование должно производиться не с даты оформления выписного эпикриза больного, а с даты первичного исследования, отметив, что обнаруженный экспертом факт нарушения рекомендованного срока не нуждается в обосновании со ссылкой на стандарты и порядки оказания медицинской помощи и иные нормативные акты в сфере здравоохранения, поскольку этот срок указан в выписном эпикризе из стационара самим заявителем.

При этом, возражая против выводов, изложенных в решении фонда от 19.01.2022 N 183/1-02-02, заявитель жалобы в свою очередь доказательств отсутствия необходимости проведения реостеосинтеза, а также наличие такого обоснования в медицинской карте/истории болезни пациентки В.Л.К. не приводил, как в судах первой и апелляционной инстанции, так и не приводит в суде округа.

Право установления обстоятельств по делу и оценки представленных сторонами доказательств принадлежит суду, рассматривающему спор по существу.

В целом приведенные заявителем доводы в кассационной жалобе не содержат обстоятельств, которые не были проверены и учтены судами при рассмотрении дела и влияли бы на обоснованность и законность судебных актов, поэтому не могут служить поводом для их отмены.

Все доводы кассационной жалобы, в том числе о недопустимости признания в качестве надлежащего доказательства заключений повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи N Ре1209/21 от 24.12.2021 и N Ре1213/21 от 24.12.2021, составленных экспертом качества медицинской помощи Аверьяновым А.А., являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.05.2023 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу государственного автономного учреждения здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Н.Н. Суханова

Судьи

О.Л. Гавриленко Е.А. Поротникова