Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17 мая 2023 г. N 18АП-4166/23 по делу N А47-6293/2022

г. Челябинск

17 мая 2023 г.

Дело N А47-6293/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 10 мая 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 мая 2023 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Скобелкина А.П.,

судей Бояршиновой Е.В., Киреева П.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Семеновой О.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии" на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 06.02.2023 по делу N А47-6293/2022.

В судебном заседании принял участие представитель Государственного автономного учреждения здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии" - Кожемяк А.Ф. (паспорт, доверенность от 28.03.2023, диплом).

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга (далее - заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - заинтересованное лицо, Фонд):

- о признании незаконным пункта 1 решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области от 19.01.2022 N 183/02-02 по заключению целевой экспертизы качества медицинской помощи от 11.11.2021 N 2106841 и отмене наложенных на ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга указанным пунктом 1 решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области от 19.01.2022 N 183/02-02 финансовых санкций в сумме 1 157,35 рублей;

- о признании незаконным решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области от 19.01.2022 N 183/1-02-02 и отмене наложенных на ГАУЗ "ГКБ N 4" г.Оренбурга указанным решением Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области от 19.01.2022 N 183/1-02-02 финансовых санкций в сумме 2035,97 рублей;

- взыскании судебных расходов по уплате государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН: 1027806865481, ИНН: 7813171100).

Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 06.02.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение (далее также - апеллянт, податель жалобы), не согласившись с вынесенным судебным актом, обжаловало его в апелляционном порядке, просит решение суда отменить.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель указывает, что ни экспертом, ни Фондом не указано какие именно нормы каких стандартов и порядков оказания медицинской помощи нарушены истцом при указании срока проведения рентгенографии. По мнению апеллянта, срок проведения следующей рентгенографии следует считать с даты выписного эпикриза, когда пациенту бал дана рекомендация относительно срока проведения следующей рентгенографии. Рентгенологический контроль произведен 14.07.2021, то есть в пределах четырех недель. Кроме того, ни в одном из действующих порядков и стандартов оказания медицинской помощи не содержится норм о сроках контрольных рентгенограмм. При отсутствии нормативного регулирования точки отсчета срока выполнения рекомендаций лечащего врача, вмененное Учреждению нарушение не является таковым. Напротив, из фактических обстоятельств дачи рекомендации следует, что они должны быть выполнены в течение срока указанного в выписке начиная от дачи соответствующих рекомендаций. По решению Комиссии Фонда от 19.01.2022 N 183/1-02-02 апеллянт указывает также на отсутствие нормативного обоснования выявленных нарушений.

В представленном отзыве на апелляционную жалобу Фонд просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. Судом, в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, отзыв приобщен к материалам дела.

19.04.2023 от апеллянта поступило ходатайство о проведении судебного заседания с использованием систем видеоконференц-связи, в тексте которого также было указано на смену наименования с 23.03.2023 с государственного автономного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 4" города Оренбурга на государственное автономное учреждение здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии".

К ходатайству приложены: свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, лист записи из Единого государственного реестра юридических лиц, распоряжения Министерства здравоохранения Оренбургской области и Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области.

В силу части 1 статьи 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, обязаны сообщить арбитражному суду об изменении своего наименования. При отсутствии такого сообщения лицо, участвующее в деле, именуется в судебном акте исходя из последнего известного арбитражному суду наименования этого лица.

Согласно сведениям из Единого государственного реестра юридических лиц 23.03.2023 внесена запись о государственной регистрации изменений, внесенных в учредительные документы юридического лица, связанных с внесением изменений в сведения о юридическом лице, а именно об изменении наименования.

Арбитражным судом данное сообщение принято к сведению.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного разбирательства на сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не прибывших в судебное заседание участников процесса.

Рассмотрение настоящего дела в судебном заседании реализовано с использованием информационной системы "Картотека арбитражных дел" (судебные онлайн-заседания). Организация участия в судебном заседании посредством системы онлайн-заседания осуществляется в порядке, установленном статьями 153, 154 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, в период с 08.11.2021 по 11.11.2021 экспертом Гандыбиным А.В. по заявке страховой медицинской организации ООО "Капитал МС" в Оренбургской области проводилась экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентке ГАУЗ "ГКБ N 4" г.Оренбурга В.Л.К.

По итогам экспертизы 11.11.2021 составлен акт экспертизы качества медицинской помощи N 2106840, согласно которому при оказании медицинской помощи В.Л.К. в период ее стационарного лечения с 15.07.2021 по 21.07.2021 диагноз сформулирован правильно, выставлен своевременно, не проведен реостеосинтез после удаления металлоконструкции (отказ от проведения остеосинтеза не обоснован, что привело к ухудшению состояния пациентки), медицинская помощь оказана с дефектами в лечении, код дефекта 3.2.2.

Экспертом 11.11.2021 составлен акт экспертизы качества медицинской помощи N 2106841, согласно которому при оказании медицинской помощи В.Л.К. в период ее стационарного лечения с 30.06.2021 по 14.07.2021 диагноз сформулирован правильно, выставлен своевременно, нарушена контрольная рентгенография, проведена через 6 недель после оперативного вмешательства в выписном эпикризе указан срок 4 недели, что привело к более позднему направлению пациентки на госпитализацию, медицинская помощь оказана с дефектами в лечении, код дефекта 3.6.

Не согласившись с результатами экспертизы, заявитель направил в ООО Страховая компания "Капитал МС" в Оренбургской области протоколы разногласий к актам экспертизы качества оказания медицинской помощи, 23.11.2021 возражения были отклонены.

ГАУЗ "ГКБ N 4" г. Оренбурга 29.11.2021 обратилось в Территориальный фонд ОМС Оренбургской области с претензией.

Фондом проведена реэкспертиза, по результатам которой получено заключение повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи N Ре1209/21 от 24.12.2021.

Решением N 183/02-02 от 19.01.2022 претензия по заключению целевой экспертизы качества медицинской помощи признана частично обоснованной, изменен код дефекта по экспертизе N 2106841 с 3.6 на 3.2.2.

Решением N 183/1-02-02 от 19.01.2022 доводы заявителя признаны частично обоснованными. Решением N 183/1-02-02 от 19.01.2022 код финансовой санкции 3.2.2 изменен на код дефекта 3.2.1, снижен размер санкции до 2035,97 руб.

Полагая, что решения N 183/02-02 и 183/1-02-02 от 19.01.2022 являются незаконными в части признания претензий заявителя обоснованными лишь частично, а не полностью обоснованными, а наложение финансовых санкций на основе обжалуемых решений - полностью незаконными, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с рассматриваемым заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, арбитражный суд первой инстанции пришел к выводу о соответствии обжалуемых решений Фонда действующему законодательству и отсутствии нарушений указанными решениями прав и законных интересов Учреждения.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требований о признании недействительными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходима совокупность двух условий: несоответствие закону или иному нормативному правовому акту оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отсутствие хотя бы одного из указанных условий исключает удовлетворение заявленных требований.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Статья 42 Закона N 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

Пунктом 35 Порядка N 231н установлено, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) в том числе в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка N 231н).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка N 231н).

Как установлено судом и следует из материалов дела, при получении претензий заявителя Фондом была назначена и проведена реэкспертиза, по результатам которой составлено Заключение повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи N Ре1209/21 от 24.12.2021 и Заключение NРе1213/21 от 24.12.2021.

Заключения повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи N Ре1209/21 от 24.12.2021 и N Ре1213/21 от 24.12.2021 составлены экспертом качества медицинской помощи Аверьяновым А.А.

Аверьянов А.А. включен в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (https://www.orenfoms.ru/reestrs/expert/), в связи с чем правомерно в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, проводил реэкспертизы. Оснований сомневаться в квалификации эксперта Аверьянова А.А. у суда не имеется.

По результатам реэкспертизы, оформленной заключением N Ре1209/21 от 24.12.2021, Фондом принято решение N 183/02-02 от 19.01.2022 о признании претензии частично обоснованной и замене кода дефекта 3.6. выставленного СМО, на код дефекта 3.2.2., соответственно сумма финансовых санкций уменьшена с 3190,12 руб. до 1157,35 руб.

По результатам реэкспертизы, оформленной заключением N Ре1213/21 от 24.12.2021 с экспертным заключением, Фондом принято решение N 183/1-02-02 от 19.01.2022 о признании претензии частично обоснованной и замене кода дефекта 3.2.2. на код дефекта 3.2.1., соответственно сумма финансовых санкций уменьшена с 12461,30 руб. на 2035,97 руб.

В Заключении повторной целевой ЭКМП N Ре 1209/21 от 24.12.2021 проведенной ТФОМС на результаты ЭКМП проведенной филиалом ООО "Капитал МС" в Оренбургской области по случаю оказания амбулаторной медицинской помощи с 30.06.2021 по 14.07.2021, экспертом Аверьяновым А.А. отмечено, что контрольная рентгенография проведена через 6 недель после оперативного вмешательства, а в выписном эпикризе указан срок 4 недели, что привело к более позднему направлению пациента на госпитализацию.

В Заключении N Ре1213/21 от 24.12.2021 повторной целевой ЭКМП проведенной ТФОМС на результаты ЭКМП проведенной филиалом ООО "Капитал МС" в Оренбургской области (акт ЭКМП N 2106840 от 11.11.2021), по случаю оказания стационарной медицинской помощи с 15.07.2021 но 21.07.2021, экспертом Аверьяновым А.А. отмечено, что диагноз в истории болезни неправильный: консолидирующий перелом следует трактовать как перелом со смещением. Перелом со смещением требует репозиции перелома с консолидирующей фиксацией. Исходя из протокола операции, репозиция не выполнялась, смещение не устранено, фиксация не выполнена. Анализируя данные рентгенографии плеча от 26.08.2021 (заключение - консолидируй перелом без смещения). Вышеуказанные замечания не привели к ухудшению состояния здоровья. Нет обоснования в истории болезни невыполнения репозиции.

В Акте ЭКМП N 2106841 от 11.11.2021, проведенной филиалом ООО "Капитал МС" в Оренбургской области, экспертом Гандыбиным А.В. отмечено нарушение: не проведен реостеосинтез после удаления металлоконструкций (отказ от проведения реостеосинтеза не обоснован, что привело к ухудшению состояния пациентки) и применен кода нарушения 3.2.2.

По результатам повторной экспертизы, проведенной экспертом Аверьяновым А.А., код нарушения 3.2.2 (нарушения, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания) отменен, эксперт указал, что по данным рентгенографии плеча от 26.08.2021 зафиксирован перелом без смещения, применен код дефекта 3.2.1. (нарушения, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица), в том числе не информативность протокола операции от 16.07.2021, сумма финансовых санкций уменьшена с 12 461,30 руб. до 2035,97 руб.

При таких обстоятельствах, судом установлено и материалами дела подтверждается, что оспариваемые решения вынесены Фондом на основании заключений повторной экспертизы N Ре1213/21 от 24.12.2021 и NРе1209/21 от 24.12.2021, проведенной экспертом Аверьяновым А.А., квалификация которого не вызывает сомнений. Достоверными и допустимыми доказательствами выводы, изложенные в заключениях повторной экспертизы, не опровергнуты, следовательно, решения Фонда, принятые с учетом указанных заключений повторных экспертиз, не могут быть признаны недействительными только по мотиву несогласия заявителя с результатами экспертного исследования.

Довод апеллянта о том, что ни Фондом, ни экспертом не приведены нормативные требования по проведению контрольного рентгенологического исследования, в действующих порядках и стандартах оказания медицинской помощи нормы о сроках контрольной рентгенограммы отсутствуют, подлежат отклонению.

Экспертом указано, что срок считается с даты рентгенографии после оперативного вмешательства, а не с даты выдачи выписного эпикриза.

Судебная коллегия исходит из сути и целей повторного исследования и также приходит к выводу, что повторное исследование должно производиться не с даты оформления выписного эпикриза больного, а с даты первичного исследования.

Судом признаны обоснованными доводы заинтересованного лица о том, что обнаруженный экспертом факт нарушения рекомендованного срока не нуждается в обосновании со ссылкой на стандарты и порядки оказания медицинской помощи и иные нормативные акты в сфере здравоохранения, поскольку срок был указан в выписном эпикризе из стационара самим заявителем.

Доводы об отсутствии нормативного обоснования в решении Фонда от 19.01.2022 N 183/1-02-02 необходимости проведения реостеосинтеза после удаления металлоконструкции, суд апелляционной инстанции также отклоняет.

При проведении первичной ЭКПМ оказанной В.Л.К. медицинской помощи с 15.07.2021 по 21.07.2021 экспертом было отмечено в заключении: "...отказ от проведения реостеосинтеза не обоснован, что привело к ухудшению состояния пациентки".

При проведении повторной ЭКПМ оказанной В.Л.К. медицинской помощи с 15.07.2021 по 21.07.2021 экспертом отмечено в заключении: "...Нет обоснования в истории болезни невыполнения репозиции".

Возражая против выводов, изложенных в решении Фонда от 19.01.2022 N 183/1-02-02, апеллянт в свою очередь доказательств, отсутствия необходимости проведения реостеосинтеза, а также наличие такого обоснования в медицинской карте/истории болезни пациентки В.Л.К. не приводит.

Подводя итог изложенному, суд апелляционной инстанции не усматривает предусмотренной нормами главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возможности удовлетворения заявленных требований, поскольку принятые Фондом решения от 19.01.2022 N 183/02-02, от 19.01.2022 N 183/1-02-02 не противоречат закону и не привели к нарушению прав и законных интересов общества. Соответственно суд первой инстанции обоснованно в порядке части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отказал в удовлетворении заявленных требований.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в ней отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленных требований по существу. Податель апелляционной жалобы не ссылается на доказательства, опровергающие выводы суда первой инстанции, и таких доказательств к апелляционной жалобе не прилагает.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта в любом случае на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены решения и удовлетворения жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 268- 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 06.02.2023 по делу N А47-6293/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения "Оренбургский областной клинический специализированный центр травматологии и ортопедии" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

А.П. Скобелкин

Судьи

Е.В. Бояршинова П.Н. Киреев