Приложение 21. Акт изъятия дефектной ампулы (дефектных ампул) в случае боя, нарушения маркировки и др.

Приложение 21
к Инструкции "О порядке приобретения, перевозки,
хранения, учета, отпуска, использования и
уничтожения наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II, и
психотропных веществ, внесенных в список III, в
соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных
веществах" на СС и НМП им. А.С. Пучкова
г. Москвы

____________________

подразделение Станции

Акт
изъятия дефектной ампулы (дефектных ампул) в случае боя, нарушения маркировки и др.

Комиссия в составе:

    Ответственный фельдшер по приему и передаче вызовов

    подстанции N ________________________________________________ Ф.И.О.

    Фельдшер по приему и передаче вызовов подстанции N  _________ Ф.И.О.

    Сотрудник работающей смены __________________________________ Ф.И.О.

    Сотрудник работающей смены __________________________________ Ф.И.О.

    Сотрудник работающей смены __________________________________ Ф.И.О.

                               _____ число, месяц, год, время (час. мин)

    В присутствии ответственного по бригаде N ___ медицинского работника

___________________ Ф.И.О. произвели изъятие дефектной ампулы (дефектных

ампул) наркотического средства (психотропного вещества):

Наименование наркотического средства (психотропного вещества)	Количество ампул

Дефектная ампула передана на хранение в сейф ответственному фельдшеру по

приему и передаче вызовов Ф.И.О. _______________________________________

подстанции N ____ для последующей передачи заведующему подстанцией.

Подписи:

    Ответственный фельдшер по приему и передаче

    вызовов полностью                           _________________ Ф.И.О.

    Фельдшер по приему и передаче вызовов       _________________ Ф.И.О.

    Сотрудник работающей смены ________________________ полностью Ф.И.О.

    Сотрудник работающей смены ________________________ полностью Ф.И.О.

    Сотрудник работающей смены ________________________ полностью Ф.И.О.

    Примечание:  акт  составляется  в  двух   экземплярах  (1  экземпляр

    хранится  в  сейфе   старшего  фельдшера  по  аптечному   хозяйству,

    1 экземпляр - в сейфе заведующего подстанцией).

    В часы работы  администрации  подстанции  изъятие  дефектной  ампулы

    проводится заведующим подстанцией комиссионно.